Le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin évolue : il ne se limite plus à atténuer les symptômes, mais vise aussi à restaurer la muqueuse et les tissus intestinaux. Au-delà de la réduction de symptômes tels que la diarrhée, les douleurs abdominales ou les rectorragies, les stratégies thérapeutiques cherchent désormais à contrôler l’inflammation visible à l’endoscopie afin de réduire le risque de rechute et de complications. Dans ce contexte, un inhibiteur de l’interleukine (IL)-23, traitement ciblé utilisable à la fois dans la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, est désormais pris en charge par l’assurance maladie en Corée.
Janssen Korea a organisé une conférence de presse à l’occasion du lancement du remboursement, dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), de l’inhibiteur de l’interleukine-23 « Tremfya » (dénomination commune : guselkumab), et en a présenté les implications dans le paysage thérapeutique national. Tremfya est remboursé depuis le 1er juin pour les patients atteints de maladie de Crohn active modérée à sévère et de rectocolite hémorragique.
Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin se caractérisent par une inflammation chronique et récurrente de l’intestin. Les principales formes sont la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn. La rectocolite hémorragique provoque surtout une inflammation de la muqueuse du côlon, entraînant rectorragies, diarrhée et douleurs abdominales. La maladie de Crohn peut toucher n’importe quelle partie du tube digestif, de la bouche à l’anus, et peut évoluer vers des complications telles que des sténoses intestinales ou des fistules. Dans les deux cas, l’alternance de phases d’amélioration et d’aggravation, ainsi que la nécessité d’un suivi au long cours, pèsent fortement sur la qualité de vie des patients.
Tremfya est un médicament biologique qui inhibe de manière sélective l’interleukine-23, impliquée dans la réponse inflammatoire. L’interleukine-23 est l’une des substances qui transmettent des signaux inflammatoires entre cellules immunitaires. Lorsque ce signal est activé de façon excessive, l’inflammation de la muqueuse intestinale peut persister. Tremfya est un anticorps monoclonal entièrement humain, conçu pour se lier à la sous-unité p19 de l’interleukine-23 et bloquer le signal inflammatoire.
Avec cette prise en charge, Tremfya peut désormais être utilisé comme option de traitement biologique chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin modérées à sévères qui ne répondent pas suffisamment aux traitements existants ou ne les tolèrent pas. Dans la rectocolite hémorragique, sont concernés les patients qui ne répondent pas de manière adéquate aux traitements courants — tels que les corticostéroïdes, la 6-mercaptopurine ou l’azathioprine — ou qui ne peuvent pas les utiliser. Dans la maladie de Crohn, le remboursement est reconnu chez les patients présentant une activité modérée à sévère et ne répondant pas, ou ne tolérant pas, au moins deux traitements conventionnels, tels que les corticostéroïdes ou les immunosuppresseurs. Pour la maladie de Crohn, le critère d’un indice d’activité de la maladie de Crohn (CDAI) supérieur ou égal à 220 s’applique également.
Objectif thérapeutique : vers la « rémission profonde »… en combinant critères cliniques et endoscopiques
Dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, la notion récemment mise en avant est celle de « rémission profonde ». La rémission désigne un état dans lequel les symptômes s’atténuent et la maladie se stabilise. Par le passé, l’objectif principal consistait à réduire les symptômes ressentis par le patient, comme les douleurs abdominales, la diarrhée ou les rectorragies. Mais même si les symptômes s’améliorent, une inflammation persistante à l’intérieur de l’intestin peut maintenir un risque de rechute ou de complications. C’est pourquoi les objectifs thérapeutiques s’élargissent aujourd’hui : au-delà de l’amélioration clinique, ils incluent la cicatrisation de la muqueuse intestinale confirmée par endoscopie, ainsi que l’amélioration de l’inflammation mise en évidence à l’examen histologique.
La conférence de presse a réuni Jeong Seong-ae, professeure de gastro-entérologie à l’Ewha Womans University Seoul Hospital et présidente de la Korean Association for the Study of the Intestinal Diseases, ainsi que Hong Seong-no, professeur de gastro-entérologie au Samsung Medical Center et président du comité de recherche IBD de la même association. La professeure Jeong a expliqué que les objectifs du traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin s’étendent, au-delà de la seule amélioration des symptômes, à une rémission profonde intégrant la cicatrisation endoscopique et la cicatrisation histologique. Malgré l’introduction de divers traitements, un nombre important de patients n’atteint toujours pas un contrôle suffisant de la maladie, d’où la nécessité de nouvelles options thérapeutiques reposant sur des mécanismes d’action différents.
Le professeur Hong a indiqué que Tremfya avait montré des effets, dans les essais cliniques portant sur la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, sur plusieurs critères, notamment la rémission clinique, la rémission endoscopique et la rémission histologique. Il a toutefois précisé que le choix thérapeutique doit, en pratique, être déterminé de manière globale en tenant compte de la localisation et de la sévérité de la maladie, des traitements antérieurs, des comorbidités, du mode d’administration et du profil de sécurité.
Les principales données soutenant l’indication dans la maladie de Crohn proviennent des études cliniques GALAXI 2 et 3. Dans l’analyse intégrée de GALAXI-2 et GALAXI-3, Tremfya, comparé à Stelara (dénomination commune : ustekinumab), a montré une amélioration sur des critères majeurs fondés sur l’endoscopie, tels que la réponse endoscopique, la rémission endoscopique et la rémission profonde.
À 48 semaines, le taux de réponse endoscopique était de 53% dans le groupe Tremfya 200 mg administré toutes les 4 semaines, et de 48% dans le groupe 100 mg administré toutes les 8 semaines. Dans le groupe Stelara, il était de 37%. Le taux d’obtention d’une rémission profonde — satisfaisant à la fois la rémission clinique et la rémission endoscopique — s’établissait à 34% dans le groupe Tremfya 200 mg toutes les 4 semaines et à 30% dans le groupe 100 mg toutes les 8 semaines, contre 22% dans le groupe Stelara.
L’indication dans la rectocolite hémorragique repose sur l’étude clinique de phase 3 QUASAR. À 12 semaines, le taux de rémission clinique était de 23% dans le groupe Tremfya, contre 8% dans le groupe placebo. À 44 semaines de traitement d’entretien, environ 50% des patients du groupe 200 mg toutes les 4 semaines et environ 45% du groupe 100 mg toutes les 8 semaines ont atteint une rémission clinique.
Des améliorations ont également été observées sur les critères endoscopiques et histologiques. À 44 semaines, le taux de rémission endoscopique était de 34% et 35% selon les groupes de Tremfya, et le taux de rémission histologique de 61% et 59%. La rémission histologique correspond à une diminution de l’inflammation observée au microscope dans les tissus intestinaux.
Des données à long terme ont aussi été présentées. Dans l’étude d’extension à long terme QUASAR menée chez des patients atteints de rectocolite hémorragique, la plupart des patients ont poursuivi le traitement jusqu’à 92 semaines. À 92 semaines, le taux de rémission clinique était de 74% dans le groupe 200 mg toutes les 4 semaines et de 71% dans le groupe 100 mg toutes les 8 semaines. Les taux de rémission endoscopique étaient respectivement de 44% et 42%, et les taux de rémission histologique de 66% et 67%. Dans l’étude à long terme sur 5 ans GALAXI-1 menée chez des patients atteints de maladie de Crohn, l’entreprise a indiqué qu’un profil de sécurité cohérent avec les indications déjà approuvées avait été confirmé.
La portée de cet élargissement du remboursement ne se limite pas à l’ajout d’un traitement. Les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin doivent poursuivre un traitement sur le long terme, et il n’est pas rare que certains ne répondent pas aux traitements existants ou en voient l’efficacité diminuer. La prise en charge par l’assurance maladie élargit la possibilité, pour les patients, d’opter plus tôt pour un traitement ciblé reposant sur un nouveau mécanisme d’action. Toutefois, les médicaments biologiques nécessitent une surveillance de sécurité, notamment en raison du risque infectieux : dans la pratique, l’évaluation d’un spécialiste, tenant compte de l’état du patient et des objectifs thérapeutiques, reste déterminante.
