Le gouvernement dit vouloir laisser aux médecins une marge d’appréciation pour prescrire. Pourquoi, alors, les gynécologues libéraux y voient-ils un « transfert de responsabilité de l’État » ?
L’Association des gynécologues-obstétriciens libéraux de Corée, élue au suffrage direct, a publié le 15 un communiqué : avant d’autoriser l’utilisation du médicament d’interruption de grossesse « Mifegyne » sur la base du jugement des médecins, il faut, selon elle, clarifier le terme de grossesse auquel la prescription serait possible, les modalités de suivi après la prise, ainsi que la responsabilité juridique du personnel médical.
La veille, le 14, l’Association coréenne des gynécologues-obstétriciens avait soulevé les mêmes interrogations. Après que le président Lee Jae-myung a demandé de ne pas laisser perdurer les achats illégaux à l’étranger et de rechercher une solution réaliste, les deux organisations de gynécologues libéraux ont réagi deux jours de suite.
Ce qui a particulièrement irrité les deux organisations tient moins à « l’introduction » de Mifegyne qu’à l’idée de s’en remettre à « la conscience et à la marge d’appréciation professionnelle du médecin ». Elles redoutent que les praticiens de terrain aient à assumer, jusqu’au périmètre de l’autorisation et à la responsabilité en cas d’accident, des éléments qui devraient relever de la loi.
« Il ne faut pas laisser faire les achats illégaux »… pas d’opposition de principe, mais un refus d’une « autorisation sans préparation »
L’Association des gynécologues-obstétriciens libéraux de Corée, élue au suffrage direct, ne plaide pas pour une interdiction de Mifegyne en toutes circonstances.
Dans son communiqué, l’organisation dit s’inquiéter de la situation dans laquelle des femmes achètent et prennent, via des circuits illégaux, des médicaments non vérifiés. Elle affirme « partager pleinement la nécessité de mettre en place un dispositif raisonnable ». Elle ajoute ne pas contester non plus que l’interruption médicamenteuse de grossesse ne doit pas rester dans les angles morts de la loi et des institutions.
Elle estime toutefois que l’État ne doit pas laisser aux médecins le soin de trancher sans avoir fixé de critères de prescription. Elle réclame d’abord l’élaboration de recommandations nationales de prise en charge, incluant le terme de grossesse, les patientes éligibles, les contre-indications, les examens préalables, le suivi, ainsi que les critères de réponse en urgence.
Elle souligne aussi la nécessité de définir selon quels critères seront évaluées l’adéquation de la prise en charge et la responsabilité du médecin si, après la prise, surviennent une hémorragie importante, une infection ou une interruption incomplète de grossesse, lorsque les tissus de grossesse ne sont pas totalement expulsés.
Le communiqué emploie également des termes durs, tels que « autorisation extra-légale » ou « catastrophe médicale ». L’organisation assure néanmoins qu’elle coopérera à la mise en place d’un dispositif si les conditions de sécurité médicale sont réunies. Autrement dit, elle s’oppose moins à l’introduction de Mifegyne en soi qu’à une méthode qui confierait au médecin, dans un contexte non préparé, le jugement et la responsabilité.
La veille : « si le gouvernement force, refus total »… des demandes similaires
L’Association coréenne des gynécologues-obstétriciens a également publié, le 14, un communiqué affirmant qu’il ne fallait pas autoriser l’usage de Mifegyne sans législation de remplacement ni système de gestion de la sécurité.
L’organisation a averti que confier à la discrétion des médecins le terme de grossesse auquel la prescription serait possible et la responsabilité en cas d’effets indésirables pourrait accroître les litiges médicaux. Elle a ajouté que, si le gouvernement imposait l’introduction, elle pourrait lancer un mouvement de refus total. Elle a aussi demandé un dispositif de prise en charge permettant de vérifier, avant l’administration, le terme et la localisation de la grossesse, puis d’en suivre l’évolution après la prise.
Les formulations diffèrent quelque peu, mais les demandes des deux organisations se recoupent. Tout en convenant qu’il faut résoudre le problème des achats illégaux, elles exigent d’abord des critères de prescription, un dispositif de réponse aux urgences et des mécanismes de protection juridique pour les soignants.
Cette déclaration présidentielle vise à examiner une solution, pas une « autorisation immédiate »
Les deux organisations ont publié leurs communiqués en réaction aux propos du président Lee Jae-myung.
Lors du Conseil des ministres du 14, le chef de l’État a déclaré que, Mifegyne n’étant pas autorisée dans le pays, des femmes qui en ont besoin l’achètent directement à l’étranger et la prennent, et que des accidents surviennent dans ce processus. « Il ne me semble pas juste de laisser faire », a-t-il dit. Il a ajouté que, la décision pouvant varier selon l’état de santé des femmes, fixer par la loi un terme de grossesse uniforme n’est pas nécessairement la seule bonne réponse, et qu’il était possible d’examiner une option consistant à s’en remettre à la conscience et à la marge d’appréciation professionnelle des médecins. Il a demandé aux ministères concernés de rechercher un compromis.
Il s’agit moins d’une annonce politique visant à autoriser immédiatement Mifegyne sans critères que d’une proposition visant à encadrer, dans un cadre institutionnel, une réalité repoussée vers la distribution illégale. Mais tant que les critères juridiques ne sont pas établis, l’évocation de la « marge d’appréciation du médecin » relance une question centrale : qui assumera, in fine, la décision et la responsabilité ?
Pourquoi la « marge d’appréciation » est perçue comme un fardeau plutôt que comme un pouvoir
En général, la marge d’appréciation du médecin renvoie à une compétence professionnelle : choisir un traitement adapté à l’état du patient. Mais l’interruption de grossesse soulève des enjeux difficiles à trancher par le seul jugement médical. Il faut aussi décider jusqu’à combien de semaines la prescription est possible, comment recueillir le consentement des mineures, et si l’on reconnaît le droit des médecins qui ne souhaitent pas prescrire. Il faut également des critères pour distinguer les responsabilités civiles et pénales en cas d’incident.
Les médecins libéraux sont souvent à la fois prescripteurs et gestionnaires de leur établissement. Si une patiente se plaint de saignements et de douleurs la nuit ou le week-end, jusqu’où doivent-ils assurer le conseil ? Vers quel hôpital l’orienter si une transfusion ou une intervention chirurgicale est nécessaire ? Et comment répartir la responsabilité si la patiente ne se présente pas au suivi ? Autant de questions très concrètes.
Les hôpitaux universitaires peuvent généralement articuler, au sein d’un même établissement, les urgences, le bloc opératoire et l’hospitalisation. Mais nombre de cabinets de gynécologie ne disposent pas d’installations pour une chirurgie d’urgence ou une transfusion. La prescription peut être faite en cabinet, tandis que le traitement des complications revient à un autre hôpital. Sans critères de transfert et sans répartition préalable des responsabilités entre établissements, le risque de contentieux existe.
La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis stipule que, pour prescrire la mifépristone — un médicament qui bloque l’action de la progestérone, hormone nécessaire au maintien de la grossesse —, les soignants doivent être en mesure d’évaluer si la patiente peut utiliser le médicament. En cas de nécessité d’une intervention, ils doivent pouvoir traiter directement ou orienter vers un autre établissement, et se préparer à ce que la patiente puisse recevoir des soins d’urgence.
Dans ce contexte, la « marge d’appréciation » accordée aux médecins libéraux peut être comprise non comme une liberté de pratique, mais comme une injonction à assumer individuellement des critères que l’État n’a pas su fixer et des risques d’incident. Cela explique pourquoi ces deux organisations, qui défendent davantage les intérêts des libéraux que les sociétés savantes de gynécologie, ont réagi les premières avec force.
Par ailleurs, si les organisations de libéraux demandent la mise en place d’un dispositif de réponse aux urgences, c’est aussi parce qu’elles redoutent la survenue, après la prise, d’hémorragies ou d’interruptions incomplètes de grossesse, entre autres.
D’où l’idée, avancée par certains, que le gouvernement doit, lors de la conception du dispositif, préciser quel organisme prendra en charge le conseil et le suivi, les contacts nocturnes et la coordination des transferts, et déterminer aussi qui supportera la charge en personnel et en coûts.
Échographie : obligation pour toutes les patientes ?
La vérification du terme de grossesse, l’exclusion d’une grossesse extra-utérine et le dispositif de réponse aux urgences, mis en avant par les organisations de libéraux, sont des points à examiner pour mettre en œuvre en sécurité l’interruption médicamenteuse de grossesse.
Mais la question de rendre l’échographie obligatoire pour toutes les patientes avant la prise constitue un enjeu distinct.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) ne demande pas une échographie systématique pour toutes les patientes. Elle recommande de la réaliser lorsqu’elle est médicalement nécessaire, par exemple si la durée de grossesse est incertaine ou si une grossesse extra-utérine est suspectée. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis n’impose pas non plus une consultation en présentiel ni une échographie pour toutes les patientes, mais exige que le prescripteur évalue la durée de grossesse et le risque de grossesse extra-utérine, et puisse orienter vers des soins d’urgence ou une intervention chirurgicale.
Dans le débat sur une introduction en Corée du Sud, certains estiment qu’il est plus important que de décider d’une obligation uniforme d’échographie de préciser quelles patientes en ont besoin et quel établissement répondra en cas de complication.
L’examen d’autorisation, lui aussi, entravé par un vide juridique
En Corée du Sud, Hyundai Pharm a demandé l’autorisation de mise sur le marché de « MifjiMiso », qui associe mifépristone et misoprostol, et le ministère de la Sécurité des aliments et des médicaments (MFDS) est en train d’examiner le dossier. Le MFDS estime que certains éléments du dossier d’autorisation — notamment l’indication, l’efficacité et le plan de gestion des risques — ne peuvent être finalisés que si la période pendant laquelle l’interruption de grossesse est autorisée est fixée par la loi. Autrement dit, il ne s’agit pas d’un dispositif permettant d’accorder une autorisation immédiatement sur la seule base des propos du président.
En 2019, la Cour constitutionnelle a rendu une décision d’inconstitutionnalité conditionnelle concernant les dispositions du Code pénal relatives au délit d’avortement et a demandé une révision de la loi d’ici fin 2020. Mais l’Assemblée nationale n’ayant pas adopté de législation de remplacement dans les délais, les dispositions pénales ont déjà perdu leur effet. Le vide juridique entourant la période et la procédure d’autorisation de l’interruption de grossesse perdure encore aujourd’hui.
Le débat sur Mifegyne ne se limite pas à la question d’autoriser ou non un médicament. Il faut aussi décider qui prescrit et où se fait le suivi, jusqu’à quel terme il peut être utilisé, et comment répartir les responsabilités en cas d’urgence et de litige médical.
Bien sûr, laisser perdurer les achats illégaux à l’étranger n’est pas une solution. Mais il n’est pas non plus possible de combler les vides de la loi et des institutions par le seul jugement individuel des médecins.
Le gouvernement doit présenter concrètement la période et les patientes éligibles à la prescription, les modalités de suivi après la prise et les critères de partage des responsabilités, afin de concilier l’accès sûr des femmes et les inquiétudes du personnel médical.
