Cancer du rectum : des chirurgiens sud-coréens tranchent un débat vieux de plusieurs décennies

Dans le couloir du bloc, la famille attend, anxieuse. L’intervention pour un cancer du rectum est terminée, mais l’inquiétude ne fait que commencer. Et si la zone où la tumeur a été retirée — là où l’intestin restant a été reconnecté — cicatrisait mal ? C’est ce que l’on appelle une « fuite anastomotique ». En cas de fuite, la convalescence se prolonge et, dans les cas graves, une nouvelle opération peut s’imposer.

Pour réduire ce risque, le chirurgien doit trancher avant l’opération : où ligaturer l’artère mésentérique inférieure (IMA), qui assure l’apport sanguin vers l’intestin. Faut-il pratiquer une « ligature haute », au niveau de la racine du vaisseau, ou une « ligature basse », sur une branche plus distale ? Pendant des décennies, la question est restée sans réponse en chirurgie.

Pourquoi cette question est-elle restée si longtemps sans réponse ?

La ligature haute a pour avantage de permettre un curage ganglionnaire plus étendu. À l’inverse, la ligature basse repose sur l’idée qu’elle assure un apport sanguin plus généreux à l’intestin restant, ce qui pourrait réduire le risque de fuite au niveau de l’anastomose.

Les deux arguments avaient chacun leurs fondements, mais il manquait une preuve clinique randomisée de grande ampleur permettant de déterminer quelle option était la plus sûre pour les patients. Résultat : les pratiques variaient d’un hôpital à l’autre et d’une équipe à l’autre, au gré de l’expérience et des habitudes.

Comment les médecins ont-ils répondu à cette question ?

L’équipe de recherche « K-CROSS », à laquelle ont participé le Pr Bae Ki-beom (hôpital Busan Paik de l’université Inje), le Pr Park Jun-seok (hôpital universitaire national de Kyungpook à Chilgok) et le Pr Kim Chang-hyun (hôpital universitaire national de Chonnam à Hwasun), s’est attaquée de front à cette controverse. Les Pr Bae Ki-beom et Park Jun-seok en ont été les auteurs correspondants conjoints, et le Pr Kim Chang-hyun le premier auteur. Des spécialistes de chirurgie colorectale des régions Honam, Chungcheong et Yeongnam ont uni leurs efforts, et le projet a pris de l’ampleur avec la participation de sept hôpitaux universitaires du pays.

L’hôpital Busan Paik a indiqué, le 14, que les chercheurs avaient inclus 314 patients atteints d’un cancer du rectum de stade clinique 1 à 3, opérés entre juillet 2019 et août 2024. Parmi eux, 293 ont été retenus pour l’analyse finale. Répartis en groupe « ligature basse » et groupe « ligature haute », ils ont été comparés sur le taux de fuite anastomotique, les complications postopératoires, ainsi que, un an plus tard, la fonction urinaire, la fonction sexuelle et la qualité de vie. Il s’agit d’un essai clinique prospectif randomisé mené sur cinq ans. Les résultats, publiés récemment, figurent dans le dernier numéro de « JAMA Surgery », la revue la plus prestigieuse du domaine chirurgical.

Quelle a été la conclusion ?

Conclusion : aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux techniques de ligature. Même constat pour le taux de fuite, les complications, la fonction urinaire, la fonction sexuelle et la qualité de vie. Après des décennies de débat, la réponse tient donc en une formule qui peut sembler décevante : « les deux sont sûres ».

Mais cette « conclusion décevante » est, sur le plan clinique, au contraire très solide. L’absence de preuve de supériorité d’une technique signifie que le chirurgien peut choisir librement en fonction de la situation.

Le Pr Bae Ki-beom a souligné qu’une « chirurgie de précision » était essentielle, en évaluant de manière globale l’anatomie vasculaire propre à chaque patient, la localisation de la tumeur, la tension de l’intestin, l’état de la perfusion sanguine et le niveau d’expertise de l’opérateur. Autrement dit, plutôt que d’imposer une réponse unique, il faut sélectionner la technique en fonction des conditions propres à chaque patient.

Que signifie ce résultat pour la médecine en région ?

Un autre aspect marquant de cette étude tient à son organisation. Il ne s’agit pas d’un travail mené par un seul grand hôpital de Seoul, mais d’un résultat construit conjointement par des hôpitaux universitaires en région, autour de l’hôpital Busan Paik de l’université Inje, avec notamment l’hôpital universitaire national de Kyungpook à Chilgok et l’hôpital universitaire national de Chonnam à Hwasun.

Le fait que des équipes médicales régionales ne se soient pas contentées d’accumuler des expériences isolées, mais aient rassemblé des données autour d’une même question pour apporter une preuve dans une revue scientifique de rang mondial, illustre aussi la manière dont les capacités de la chirurgie colorectale en région sont évaluées, en Corée du Sud comme à l’international.

Le Pr Bae Ki-beom a réalisé, à la date d’août, plus de 690 interventions de chirurgie robotique pour cancer colorectal et détient, en nombre cumulé d’actes à titre individuel, le record dans la région Busan-Ulsan-Gyeongnam. Il mène récemment, au Japon comme auprès d’équipes médicales en Corée du Sud et à l’étranger, des démonstrations opératoires en direct et des formations techniques.

Au final, il n’y a pas lieu d’être déçu par le fait que la réponse à un débat de plusieurs décennies soit un « match nul ». Le principal acquis est d’avoir confirmé que les deux techniques sont sûres dans la chirurgie mini-invasive du cancer du rectum. Et ce match nul envoie aussi un autre message : examiner avec encore plus d’attention les conditions propres à chaque patient.