炎症性腸疾患（IBD）の治療は、症状を抑えるだけでなく、腸粘膜や組織の回復を目標に据える方向へ移りつつあります。下痢や腹痛、血便といった自覚症状の軽減にとどまらず、内視鏡で確認される炎症そのものをコントロールし、再発や合併症のリスク低減につなげる――治療戦略はこうした考え方を軸に進化しています。こうした流れの中、クローン病と潰瘍性大腸炎のいずれにも使用できる標的治療の選択肢として、インターロイキン（IL）-23阻害薬が国内で健康保険の適用対象となりました。
ヤンセン・コリアは、IL-23阻害薬「トレムフィア」（一般名グセルクマブ）の炎症性腸疾患に対する健康保険適用発売記者懇談会を開き、国内の治療環境における意義を説明しました。トレムフィアは6月1日から、中等度～重度の活動性クローン病および潰瘍性大腸炎の患者を対象に健康保険が適用されています。
炎症性腸疾患は、腸に慢性炎症が繰り返し起こる疾患です。代表的なものに潰瘍性大腸炎とクローン病があります。潰瘍性大腸炎は主に大腸粘膜に炎症が生じ、血便、下痢、腹痛などを引き起こします。クローン病は口から肛門まで消化管のどの部位にも炎症が起こり得て、腸管狭窄や瘻孔といった合併症につながることがあります。いずれの疾患も改善と悪化を繰り返し、長期の管理が必要である点で、患者の生活の質に大きな影響を与えます。
トレムフィアは、炎症反応に関与するIL-23を選択的に阻害する生物学的製剤です。IL-23は、免疫細胞の間で炎症シグナルを伝達する物質の一つです。このシグナルが過度に活性化すると、腸粘膜の炎症が持続する可能性があります。トレムフィアは、IL-23のp19サブユニットに結合して炎症シグナルを遮断するよう設計された、完全ヒト型モノクローナル抗体です。
今回の保険適用により、トレムフィアは既存治療で十分な反応が得られない、または忍容性がない中等度～重度の炎症性腸疾患患者において、生物学的製剤の治療選択肢として使用できるようになりました。潰瘍性大腸炎では、コルチコステロイド、6-メルカプトプリン、アザチオプリンなどの一般的な治療薬に適切に反応しない、または使用できない患者が対象です。クローン病では、コルチコステロイドや免疫抑制薬など2種類以上の一般的治療に反応がない、または忍容性がない中等度～重度の活動性患者で保険適用が認められます。クローン病では、クローン病活動指数（CDAI）220以上という基準も適用されます。
治療目標は「深い寛解」へ…臨床・内視鏡指標を併せて評価
炎症性腸疾患の治療で近年強調されている概念が「深い寛解」です。寛解とは、症状が落ち着き、疾患が安定した状態を指します。以前は、患者が感じる腹痛、下痢、血便といった症状が減るかどうかが重要な治療目標でした。しかし、症状が良くなっても腸内の炎症が残っていれば、再発や合併症のリスクが続く可能性があります。このため最近は、臨床症状の改善に加え、内視鏡で確認される腸粘膜治癒、さらに組織検査で確認される炎症の改善までを併せて評価する方向へ、治療目標が広がっています。
記者懇談会には、大韓腸研究学会会長のチョン・ソンエ 梨花女子大学ソウル病院消化器内科教授と、大韓腸研究学会IBD研究会委員長のホン・ソンノ サムスンソウル病院消化器内科教授が演者として参加しました。チョン教授は、炎症性腸疾患の治療目標が、かつての症状改善中心から、内視鏡的治癒と組織学的治癒を含む深い寛解へと拡大していると説明しました。さまざまな治療薬が導入されたものの、依然として相当数の患者が十分な疾患コントロールに到達できておらず、新たな作用機序の治療選択肢が必要だという趣旨です。
ホン教授は、トレムフィアがクローン病と潰瘍性大腸炎の臨床で、臨床的寛解、内視鏡的寛解、組織学的寛解など複数の指標で効果を示したと説明しました。ただし、実際の治療選択は、患者の病変部位と重症度、これまでの治療歴、併存疾患、投与方法、安全性などを総合して判断する必要があります。
クローン病適応の主要な根拠は、GALAXI 2・3臨床試験です。GALAXI-2とGALAXI-3の統合解析で、トレムフィアはステラーラ（一般名ウステキヌマブ）と比べ、内視鏡反応、内視鏡的寛解、深い寛解など主要な内視鏡ベースの指標で改善効果を示しました。
48週時点の内視鏡反応率は、トレムフィア200mgを4週間隔で投与した群で53%、100mgを8週間隔で投与した群で48%でした。ステラーラ投与群は37%でした。臨床的寛解と内視鏡的寛解をともに満たす深い寛解の達成率は、トレムフィア200mgを4週間隔で投与した群が34%、100mgを8週間隔で投与した群が30%で、ステラーラ投与群の22%を上回りました。
潰瘍性大腸炎適応は、QUASAR第3相臨床試験を根拠とします。12週時点の臨床的寛解率は、トレムフィア投与群が23%、プラセボ群が8%でした。維持療法の44週時点では、200mgを4週間隔で投与した群で約50%、100mgを8週間隔で投与した群で約45%が臨床的寛解を達成しました。
内視鏡および組織学的指標でも改善が観察されました。44週時点の内視鏡的寛解率はトレムフィア各投与群で34%と35%、組織学的寛解率は61%と59%でした。組織学的寛解は、顕微鏡で腸組織を見た際に炎症が減っている状態を指します。
長期データも示されました。潰瘍性大腸炎患者を対象としたQUASAR長期延長試験では、ほとんどの患者が92週まで治療を継続しました。92週時点の臨床的寛解率は、200mgを4週間隔で投与した群が74%、100mgを8週間隔で投与した群が71%でした。内視鏡的寛解率はそれぞれ44%と42%、組織学的寛解率は66%と67%と報告されました。クローン病患者を対象としたGALAXI-1の5年長期試験でも、既承認適応と一貫した安全性プロファイルが確認されたと、会社側は説明しました。
今回の保険適用拡大の意味は、特定の治療薬が一つ追加されたという点にとどまりません。炎症性腸疾患の患者は長期にわたり治療を続ける必要があり、既存治療に反応しない、あるいは効果が低下するケースも少なくありません。健康保険の適用は、患者が新たな作用機序の標的治療薬を、より早い段階で選択できる余地を広げます。ただし、生物学的製剤は感染リスクなど安全性管理が必要なため、実際の処方では患者の状態と治療目標を踏まえた専門医の判断が重要です。
