Лечение воспалительных заболеваний кишечника всё чаще выходит за рамки простого контроля симптомов и смещается к восстановлению слизистой и тканей кишечника. Терапевтическая стратегия меняется: задача — не только уменьшить диарею, боли в животе и кровянистый стул, но и подавить воспаление, которое видно при эндоскопии, чтобы снизить риск рецидивов и осложнений. На этом фоне в Южной Корее под действие национального медицинского страхования попал таргетный вариант терапии — ингибитор интерлейкина (IL)-23, который можно применять как при болезни Крона, так и при язвенном колите.
Korean Janssen провела пресс-брифинг, посвящённый запуску страхового возмещения для ингибитора интерлейкина-23 Tremfya (международное непатентованное наименование — guselkumab) при воспалительных заболеваниях кишечника, и разъяснила значение этого решения для клинической практики в стране. Tremfya с 1 июня включена в систему страхового возмещения для пациентов с умеренно-тяжёлой и тяжёлой активной болезнью Крона и язвенным колитом.
Воспалительные заболевания кишечника — это группа болезней, при которых в кишечнике повторяются эпизоды хронического воспаления. Наиболее типичные формы — язвенный колит и болезнь Крона. При язвенном колите воспаление в основном развивается в слизистой оболочке толстой кишки и вызывает кровянистый стул, диарею, боли в животе и другие симптомы. При болезни Крона воспаление может возникать в любом отделе пищеварительного тракта — от рта до ануса — и приводить к осложнениям, таким как стриктуры кишечника или свищи. Для обеих болезней характерны чередование улучшений и обострений и необходимость длительного контроля, что существенно влияет на качество жизни пациентов.
Tremfya — биологический препарат, который селективно подавляет интерлейкин-23, участвующий в воспалительной реакции. Интерлейкин-23 — одно из веществ, передающих воспалительные сигналы между иммунными клетками. При чрезмерной активации этого сигнала воспаление слизистой кишечника может сохраняться. Tremfya — полностью человеческое моноклональное антитело, разработанное так, чтобы связываться с субъединицей p19 интерлейкина-23 и блокировать воспалительный сигнал.
После включения в систему возмещения Tremfya стала доступна как вариант терапии биологическими препаратами для пациентов с умеренно-тяжёлыми и тяжёлыми воспалительными заболеваниями кишечника, которые недостаточно отвечают на предшествующее лечение или не переносят его. При язвенном колите препарат показан пациентам, которые не отвечают должным образом на распространённые схемы терапии — кортикостероиды, 6-меркаптопурин, азатиоприн и др. — либо не могут их применять. При болезни Крона возмещение предусмотрено для пациентов с умеренно-тяжёлым и тяжёлым активным течением, у которых отсутствует ответ или имеется непереносимость как минимум двух стандартных вариантов лечения, включая кортикостероиды или иммуносупрессоры. Для болезни Крона также применяется критерий индекса активности болезни Крона (CDAI) не ниже 220.
Лечение нацелено на глубокую ремиссию: учитываются как клинические, так и эндоскопические показатели
В терапии воспалительных заболеваний кишечника в последнее время всё чаще акцентируют концепцию «глубокой ремиссии». Ремиссия — это состояние, при котором симптомы стихают и заболевание стабилизируется. Ранее ключевой целью лечения считалось уменьшение симптомов, которые ощущает пациент, — боли в животе, диареи, кровянистого стула. Однако даже при улучшении самочувствия воспаление, сохраняющееся внутри кишечника, может привести к рецидиву заболевания или развитию осложненийПоэтому сегодня цели терапии расширяются: наряду с клиническим улучшением учитывают заживление слизистой кишечника, подтверждаемое эндоскопией, а также уменьшение воспаления, выявляемое при гистологическом исследовании.
В пресс-брифинге выступили профессор Чон Сонэ, президент Корейского общества исследований кишечника и гастроэнтеролог Ewha Womans University Seoul Hospital, а также профессор Хон Сонно, председатель исследовательского комитета IBD Корейского общества исследований кишечника и гастроэнтеролог Samsung Medical Center. Профессор Чон пояснила, что цели лечения воспалительных заболеваний кишечника расширяются: от прежнего фокуса на улучшении симптомов — к глубокой ремиссии, включающей эндоскопическое и гистологическое заживление. По её словам, несмотря на появление различных препаратов, значительная часть пациентов по-прежнему не достигает достаточного контроля заболевания, поэтому нужны дополнительные варианты терапии с новым механизмом действия.
Профессор Хон отметил, что Tremfya продемонстрировала эффективность в клинической практике при болезни Крона и язвенном колите по ряду показателей, включая клиническую ремиссию, эндоскопическую ремиссию и гистологическую ремиссию. При этом выбор терапии на практике должен основываться на комплексной оценке — локализации и тяжести заболевания, предыдущего опыта лечения, сопутствующих заболеваний, способа введения, профиля безопасности и других факторов.
Ключевой доказательной базой по показанию «болезнь Крона» стали клинические исследования GALAXI 2 и GALAXI 3. В объединённом анализе GALAXI-2 и GALAXI-3 Tremfya по сравнению со Stelara (международное непатентованное наименование — ustekinumab) показала улучшение по основным эндоскопическим показателям, включая эндоскопический ответ, эндоскопическую ремиссию и глубокую ремиссию.
На 48-й неделе частота эндоскопического ответа составила 53% в группе Tremfya 200 mg с введением каждые 4 недели и 48% в группе 100 mg с введением каждые 8 недель. В группе Stelara показатель составил 37%. Доля пациентов, достигших глубокой ремиссии, то есть одновременно соответствовавших критериям клинической и эндоскопической ремиссии, составила 34% в группе Tremfya 200 mg каждые 4 недели и 30% в группе 100 mg каждые 8 недель — выше, чем 22% в группе Stelara.
Показание «язвенный колит» основано на клиническом исследовании III фазы QUASAR. На 12-й неделе частота клинической ремиссии составила 23% в группе Tremfya и 8% в группе плацебо. На 44-й неделе поддерживающей терапии клинической ремиссии достигли около 50% пациентов в группе 200 mg каждые 4 недели и около 45% — в группе 100 mg каждые 8 недель.
Улучшения наблюдались и по эндоскопическим и гистологическим показателям. На 44-й неделе частота эндоскопической ремиссии составила 34% и 35% в соответствующих группах Tremfya, а частота гистологической ремиссии — 61% и 59%. Гистологическая ремиссия означает состояние, при котором при микроскопическом исследовании ткани кишечника отмечается уменьшение воспаления.
Также представлены долгосрочные данные. В долгосрочном расширенном исследовании QUASAR у пациентов с язвенным колитом большинство пациентов продолжали лечение до 92-й недели. На 92-й неделе частота клинической ремиссии составила 74% в группе 200 mg каждые 4 недели и 71% в группе 100 mg каждые 8 недель. Частота эндоскопической ремиссии составила 44% и 42% соответственно, а гистологической ремиссии — 66% и 67%. Компания также сообщила, что в 5-летнем долгосрочном исследовании GALAXI-1 у пациентов с болезнью Крона был подтверждён профиль безопасности, согласующийся с ранее одобренными показаниями.
Значение расширения страхового возмещения не сводится к тому, что в арсенале появился ещё один препарат. Пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника требуется длительная терапия, и нередко встречаются случаи отсутствия ответа на прежнее лечение или снижения его эффективности. Включение в систему медицинского страхования расширяет возможности выбора таргетного препарата с новым механизмом действия на более раннем этапе. При этом, поскольку биологические препараты требуют контроля безопасности, включая риск инфекций, при назначении решающее значение имеет оценка специалиста с учётом состояния пациента и целей терапии.
