[Résumé] La sténose du canal rachidien peut d’abord se manifester par des engourdissements ou des douleurs dans la jambe ou le mollet, plutôt que par une lombalgie. Le signe clé est la « claudication neurogène » : en marchant, la jambe devient lourde ou s’engourdit au point d’obliger à s’arrêter, puis la gêne s’atténue après s’être assis pour se reposer. Le problème se situe pourtant au niveau du bas du dos. Si des traitements répétés ciblant la jambe n’apportent aucune amélioration, il faut aussi explorer la colonne vertébrale.
Kim, une femme au foyer de 66 ans vivant dans l’arrondissement de Saha, à Busan, a consulté en orthopédie pendant près d’un an à cause de douleurs à la jambe. Elle a aussi reçu trois injections. Sans résultat. Après une sortie au supermarché, chaque soir, ses mollets se contractaient comme s’ils allaient éclater.
Ce n’est qu’après s’être rendue dans un grand hôpital et avoir passé une IRM que la véritable cause est apparue. L’état de l’articulation du genou n’était pas aussi mauvais qu’elle le pensait. Le problème venait d’une « sténose du canal rachidien » entre les 3e et 4e vertèbres lombaires (Lumbar Spinal Stenosis · LSS). Autrement dit, Le passage (canal rachidien) par lequel circule le faisceau nerveux à l’intérieur des vertèbres lombaires s’est rétréci (sténose). Cette compression nerveuse provoque engourdissements et douleurs du bas du dos, des fesses et jusqu’aux jambes.
Ha Sang-hoon, directeur médical de l’hôpital Busan Bon, qui a diagnostiqué Mme Kim, insiste : « Quand on a mal à la jambe, il ne faut pas regarder uniquement la jambe. » Chez des patients qui s’arrêtent parce que leurs mollets s’engourdissent en marchant, la cause se situe souvent, en réalité, au niveau du bas du dos.
L’hôpital Busan Bon est le seul hôpital spécialisé en articulations dans l’ouest de Busan, zone qui s’étend du centre historique de Busan vers Saha-gu, Sasang-gu et Gangseo-gu. Depuis la 2e période en 2015 jusqu’à l’actuelle 5e période, il a été désigné sans interruption « hôpital spécialisé en articulations » par le ministère de la Santé et des Affaires sociales. La désignation étant renouvelée tous les trois ans, cela revient à conserver ce statut depuis 12 ans d’affilée.
Même sans douleur lombaire, c’est une maladie du dos
La sténose du canal rachidien est principalement due à des changements dégénératifs. Elle apparaît le plus souvent après la cinquantaine. Et plus l’âge avance, plus l’incidence augmente fortement.
Comme elle progresse lentement sur plusieurs années, il n’est pas rare que les symptômes dans les jambes apparaissent avant toute douleur lombaire. Les nerfs issus des vertèbres lombaires passent par les fesses puis descendent vers la cuisse, le genou, le mollet et jusqu’au bout du pied. Lorsque ces nerfs lombaires sont comprimés, des douleurs et des engourdissements peuvent survenir non pas dans le dos, mais n’importe où dans le membre inférieur qu’ils innervent. C’est ainsi qu’une maladie du dos se fait passer pour une maladie de la jambe.
« De micro-lésions s’accumulent pendant de longues années, si bien que ce n’est qu’une fois la compression nerveuse au-delà d’un seuil critique que la jambe commence à faire vraiment mal. Jusque-là, le dos va bien. C’est pourquoi des patients qui viennent pour des engourdissements et des douleurs au mollet demandent pourquoi on examine leur dos. Mais quand on vérifie, il arrive très souvent que la véritable cause soit le bas du dos. »
Claudication neurogène ou non… comment le savoir ?
Le fait que la jambe s’engourdisse et devienne lourde en marchant ne se rencontre pas uniquement dans la sténose (claudication neurogène). La « maladie artérielle périphérique » (PAD, claudication vasculaire) peut donner une sensation similaire, et la « gonarthrose » (KOA) peut aussi provoquer des douleurs à la marche. Or, selon la cause, le traitement change complètement.
[Tableau] Si vous avez mal à la jambe en marchant… les différences clés selon la cause
Catégorie | Claudication neurogène (sténose du canal rachidien) | Claudication vasculaire (maladie artérielle périphérique) | Arthrose du genou |
Zone principale de douleur | Fesses · cuisse · mollet | Mollet · pied | Zone de l’articulation du genou |
Conditions d’aggravation | Marche, station debout dos cambré | Exercice (marche · escaliers) | Escaliers, position accroupie |
Conditions d’amélioration | Se pencher en avant, s’asseoir | Le simple arrêt suffit, même debout | Au repos |
Mode de récupération | Soulagé uniquement en s’asseyant (pas en restant debout) | Récupération en quelques minutes même debout | Amélioration progressive au repos |
Douleurs nocturnes | Rares | Les pieds font davantage mal en position allongée | Fréquentes à partir d’un stade modéré |
Examen de base | IRM de la colonne | Échographie vasculaire, ABI | Radiographie (grade K-L, etc.) |
Pour distinguer la sténose des autres causes, Ha Sang-hoon, directeur médical, vérifie principalement quatre points : ▲ si, en marchant, la jambe devient lourde ou s’engourdit au point de devoir s’arrêter ▲ si, après s’être assis et reposé environ 5 à 10 minutes, on peut remarcher ▲ si les symptômes diminuent lorsqu’on pousse un chariot de courses ou qu’on se penche en avant ▲ si la douleur descend de l’arrière des fesses vers le mollet.
Le troisième point est aussi appelé le « signe du caddie ». Le schéma typique de la sténose est le suivant : « Au supermarché, je peux marcher en poussant le chariot, mais si je marche normalement, dos droit, j’ai vite mal aux jambes. » À l’inverse, dans la claudication vasculaire, le simple fait de s’arrêter — même en restant debout — permet une récupération rapide.
Le quatrième point — « la douleur descend-elle de l’arrière des fesses vers le mollet ? » — est également important. Si la douleur part de l’arrière des fesses et descend, il s’agit plutôt d’une sténose ; si elle suit l’aine et descend vers l’avant, la probabilité d’une arthrose de la hanche (hip OA) est élevée.
« Une seule injection et ça guérit » : jusqu’où faut-il y croire ?
En cas de sténose du canal rachidien, on commence par un traitement non chirurgical. L’ordre est d’essayer suffisamment les médicaments, la kinésithérapie et les injections nerveuses. Si la douleur est contrôlée et que la marche reste possible, il n’est pas nécessaire de se précipiter vers la chirurgie. Mais un point mérite l’attention.
« Les traitements non chirurgicaux sont clairement nécessaires et efficaces chez de nombreux patients. Mais lorsque le nerf est sévèrement comprimé sur le plan structurel, les procédures ne peuvent offrir qu’un soulagement temporaire. Répéter les actes sans résoudre la cause n’est, au final, pas bénéfique pour le patient. »
C’est pourquoi, avant même d’envisager une opération, il examine d’abord quatre éléments : ▲ si les engourdissements et douleurs dans la jambe persistent malgré un traitement non chirurgical suffisant ▲ si la distance de marche possible diminue progressivement ▲ si des troubles urinaires ou de la défécation commencent à apparaître ▲ si une baisse de force musculaire progresse en parallèle, comme un pied tombant. Si ne serait-ce qu’un de ces points est présent, les seules options non chirurgicales ne suffisent pas.
Mais même lorsqu’il estime qu’une opération est nécessaire, l’approche du Dr Ha est un peu plus minutieuse. Il ne s’arrête pas au problème visible. Il vérifie aussi l’existence d’autres risques ou causes. « Pour éviter que les mêmes symptômes ne réapparaissent, à proximité de la zone atteinte, dans un délai de 1 à 2 ans, j’aborde l’intervention en examinant un peu plus largement », explique-t-il.
Parce qu’il estime que c’est plus favorable au patient. Il faut traiter non seulement la zone douloureuse immédiate, mais aussi anticiper en profondeur les changements autour, pour que le patient puisse utiliser son dos plus confortablement sans souffrir. Cela permet aussi d’éviter l’inconvénient d’une nouvelle opération pour des raisons similaires.
L’hôpital Busan Bon exploite simultanément deux IRM 3.0T. C’est un environnement favorable pour réaliser, le même jour, des examens précis de la colonne, du genou et de la hanche, afin de distinguer la cause. L’objectif est aussi d’appréhender de manière globale les résultats d’imagerie et l’évolution clinique.
Même avec une sténose, il n’est pas nécessaire de renoncer à marcher
Ha Sang-hoon, le Dr Ha, a une phrase qu’il n’oublie jamais de dire à ses patients en consultation : « Marcher est le meilleur des remèdes. »
Chez les patients atteints de sténose, marcher fait mal. Sa formule peut sembler incongrue. Mais elle a une raison claire : lorsque les muscles autour de la colonne se renforcent, la compression du canal nerveux diminue ; et lorsque les muscles profonds (core) se solidifient, la récupération après chirurgie s’accélère. Même une marche intermittente apporte au nerf du flux sanguin et de l’oxygène, et favorise un environnement propice à la régénération.
En revanche, pour un patient atteint de sténose, la manière de marcher doit être différente. Il faut se reposer avant que la douleur ne commence. Si la douleur apparaît après 300 m, il vaut mieux s’arrêter à 250 m. La posture du « chariot de courses », avec le buste légèrement incliné vers l’avant, aide aussi. Plutôt que de marcher longtemps d’un seul tenant, une méthode consistant à fractionner en séances de 20 à 30 minutes et à augmenter progressivement convient mieux aux patients atteints de sténose.
Au final, ce n’était pas une question de « blâmer » uniquement le genou parce qu’il fait mal. Si le schéma se répète — la jambe devient plus lourde à mesure que l’on marche et la gêne disparaît en s’asseyant —, ce n’est peut-être pas un signal du genou, mais un signal du bas du dos.
[FAQ] Les questions les plus fréquentes des patients
Est-il possible d’avoir une sténose du canal rachidien même sans douleur lombaire ?
Oui. Comme la sténose progresse lentement sur plusieurs années, il arrive souvent que la douleur et les engourdissements dans la jambe apparaissent avant la lombalgie. Si « le dos va bien mais seuls le genou et le mollet font mal », on peut suspecter une sténose du canal rachidien.
Comment la distinguer d’une simple douleur du genou ?
Si, en marchant, à partir d’une certaine distance, la jambe s’engourdit ou devient lourde au point de devoir s’arrêter, puis que l’on peut remarcher après s’être assis et reposé, on suspecte une claudication neurogène, c’est-à-dire une sténose du canal rachidien. À l’inverse, dans la gonarthrose, la douleur se concentre au niveau du genou, notamment en montant ou descendant les escaliers ou en position accroupie. Si les symptômes dans la jambe s’atténuent en se penchant en avant, cela oriente davantage vers une sténose.
Avec une sténose, combien de temps peut-on tenir sans chirurgie ?
Si la douleur est contrôlée et que la vie quotidienne reste possible, on essaie suffisamment les traitements non chirurgicaux. En revanche, si des troubles urinaires ou de la défécation apparaissent, ou si des signes de paralysie nerveuse surviennent, comme un pied tombant, une évaluation chirurgicale immédiate est nécessaire. « Continuer à recevoir des injections pour tenir » et « maintenir son quotidien grâce à un traitement non chirurgical » sont clairement deux choses différentes. Sur le terrain clinique, on constate que, chez les personnes âgées, il n’est pas rare que, même après un diagnostic de sténose, la peur de l’opération conduise à répéter uniquement des traitements du genou.
Quand le genou fait mal, faut-il éviter la marche ?
Non. Renoncer à marcher peut affaiblir davantage les muscles autour du bas du dos et aggraver les symptômes. Il faut marcher un peu, même si cela fait mal. Mais il convient de se reposer avant le début de la douleur, de marcher légèrement penché en avant, et de privilégier des marches courtes et fréquentes : c’est une méthode adaptée aux patients atteints de sténose.
Si je consulte en orthopédie pour une douleur au genou, peut-on aussi examiner le bas du dos ?
Oui, dans les services d’orthopédie qui prennent en charge à la fois les pathologies articulaires et rachidiennes. Dans un hôpital spécialisé, l’évaluation peut être encore plus experte. Si, en plus de la douleur au genou, vous avez des engourdissements au mollet ou une sensation de lourdeur dans la jambe à la marche, il est préférable de le signaler dès la première consultation.
Avec l’aide de = Ha Sang-hoon, directeur médical de l’hôpital Busan Bon (orthopédie). Diplômé de la faculté de médecine de l’université Inje, il a été formé à l’hôpital Busan Paik. Docteur en médecine. Il prend en charge à la fois les maladies de la colonne et des articulations. Il est notamment spécialisé dans la chirurgie des maladies dégénératives de la colonne, dont la sténose du canal rachidien. Membre titulaire de la Korean Society of Spine Surgery et de l’AO Spine International, il y a été actif pendant de longues années.
