Chez les patients atteints de sténose aortique sévère, beaucoup retardent le traitement par crainte de l’opération. Certains se disent : « À mon âge, à quoi bon ? », puis finissent par venir à l’hôpital lorsqu’ils sont si essoufflés qu’ils peinent même à marcher. Ce sont des patients qui, autrefois, auraient renoncé aux soins ou hésité face au poids d’une chirurgie à thorax ouvert.
Quand un problème grave de valve aortique est diagnostiqué, les questions qui reviennent le plus souvent chez les patients et leurs proches se ressemblent : « Peut-on traiter sans ouvrir la poitrine ? », « Est-ce possible même à un âge avancé ? », « Combien cela coûte-t-il ? », « Est-ce qu’on va mieux tout de suite après l’intervention ? », etc.
Park Yong-hwan, directeur du Centre cardiovasculaire (cardiologie) du Samsung Changwon Hospital, rattaché à l’Université Sungkyunkwan, présente le TAVI (implantation valvulaire aortique par voie percutanée) comme « l’un des traitements importants qui élargissent les options des patients ». « C’est une alternative vraiment excellente, en particulier pour les patients très âgés chez qui la chirurgie est lourde, ou pour ceux qui cumulent de nombreuses comorbidités cardiaques ou vasculaires », souligne-t-il.
Depuis le 6 juillet de cette année, la modification des critères de prise en charge par l’assurance-maladie a élargi l’accès au TAVI, y compris pour des patients de 60 ou 70 ans — donc de moins de 80 ans —, avec un reste à charge de 5 %. Un changement important pour ceux qui hésitaient en raison du coût.
Pour autant, le TAVI n’est pas la meilleure option pour tous. La décision repose sur une évaluation globale : âge, comorbidités, risque opératoire, anatomie valvulaire, état des vaisseaux, et même espérance de vie.
Au Samsung Changwon Hospital, l’équipe TAVI fonctionne de manière pluridisciplinaire : autour de Park et d’autres cardiologues, l’échocardiographie, le scanner TAVI, l’avis de la chirurgie thoracique, l’anesthésie et la prise en charge des urgences travaillent de concert. Le programme TAVI a débuté en 2023, mais il s’appuie sur une base solide de chirurgie cardiaque et de procédures cardiovasculaires construite sur 40 ans, depuis l’ouverture en 1986 du premier centre cardiaque de la province du Gyeongnam. Nous avons demandé à Park les points clés du TAVI.
Q1. En quoi consiste le TAVI ?
Le TAVI consiste à implanter une valve artificielle par voie vasculaire, sans ouvrir la poitrine. Lorsque la sténose de la valve aortique devient sévère et que le sang circule mal vers l’ensemble du corps, une nouvelle valve artificielle est placée à l’emplacement de la valve rétrécie afin de rétablir le flux sanguin.
La chirurgie classique implique d’ouvrir la poitrine, de retirer la valve malade puis d’implanter une valve artificielle. À l’inverse, le TAVI fait remonter la valve jusqu’au cœur via l’artère fémorale de la cuisse, puis déploie la nouvelle valve à l’intérieur de la valve existante. En réduisant l’agression pour l’organisme, il devient une option thérapeutique importante pour les patients âgés ou à haut risque opératoire.
Q2. Pour quels patients le TAVI est-il indiqué ?
Le premier point consiste à déterminer si le patient peut difficilement supporter une chirurgie. L’âge avancé, une fonction pulmonaire ou rénale altérée, des antécédents tels qu’un infarctus cérébral ou un infarctus du myocarde, ou encore de multiples comorbidités augmentent le poids de la chirurgie et de l’anesthésie générale.
Chez ces patients, le TAVI peut réduire la charge physique. En revanche, on ne retient pas un TAVI pour la seule raison que « la chirurgie fait peur ».
Q3. Le TAVI est-il plus avantageux quand on est âgé ?
Il est souvent favorable chez les patients âgés, mais pas systématiquement. La décision ne repose pas sur l’âge seul. L’équipe évalue aussi l’anatomie valvulaire, l’état des vaisseaux, l’existence d’une maladie coronarienne associée et l’état général.
Chez un patient octogénaire, l’enjeu est de se faire traiter en sécurité et de récupérer rapidement. Mais chez un patient de 60 ou 70 ans, il faut aussi anticiper la stratégie si la valve perd de sa fonction dans 10 ou 20 ans. Le traitement doit être adapté au patient, pas le patient au traitement.
Q4. Un patient jeune peut-il aussi bénéficier d’un TAVI ?
C’est possible, mais l’évaluation doit être plus prudente. Un patient jeune a une espérance de vie plus longue. Or une valve artificielle peut perdre de sa fonction avec le temps. Que faire alors ?
Ainsi, chez un patient de 60 ans, il reste une possibilité de devoir être retraité dans 10 ou 20 ans. Dans ce cas, si l’on implante d’abord une valve par chirurgie à thorax ouvert, on conserve ensuite l’option d’ajouter une nouvelle valve artificielle par TAVI à l’intérieur de la première (valve in valve).
À l’inverse, si l’on commence par un TAVI, il faut ensuite une décision plus complexe : pourra-t-on refaire un TAVI, ou faudra-t-il convertir vers la chirurgie ? Et à ce moment-là, le patient pourrait déjà être trop âgé pour être opéré, n’est-ce pas ? C’est pour cette raison que, chez un patient jeune à faible risque opératoire, on examine autant que possible en premier lieu le remplacement valvulaire chirurgical.
Q5. Pourquoi réaliser à la fois une échocardiographie et un scanner avant un TAVI ?
L’échocardiographie permet d’évaluer à quel point la valve s’est rétrécie et la charge imposée au cœur. Le scanner TAVI, lui, est un examen indispensable pour recueillir des informations concrètes nécessaires au geste : le trajet d’implantation de la valve artificielle, les dimensions, le degré de calcification, etc.
Le scanner TAVI vérifie notamment si l’artère fémorale est suffisamment large, si les vaisseaux ne sont pas excessivement tortueux, l’aspect des calcifications autour de la valve, et l’emplacement des ostia coronaires. Il faut analyser les deux examens ensemble pour décider si le TAVI est possible, quelle valve utiliser et par quelle voie passer.
Q6. Le TAVI est-il vraiment une intervention simple ?
Le fait de ne pas ouvrir la poitrine réduit la charge pour le patient. Mais du point de vue des soignants, il s’agit d’un geste de très haute technicité, extrêmement précis.
Il faut implanter la valve artificielle exactement au bon endroit et se préparer, pendant l’intervention, à des situations imprévues : infarctus cérébral, bradycardie (bradycardia, rythme cardiaque plus lent que la normale), lésion cardiaque, lésion de l’aorte, migration de la valve, obstruction de l’ostium coronaire. C’est pourquoi la cardiologie, la chirurgie thoracique, la radiologie, l’équipe d’anesthésie, les infirmiers, les manipulateurs radio et l’équipe de circulation extracorporelle travaillent ensemble. Le TAVI n’est en aucun cas un traitement que l’on peut décider à la légère.
Q7. Quelle est la durée de l’intervention et de l’hospitalisation ?
Cela dépend de l’état du patient, mais l’intervention elle-même se termine le plus souvent en environ 1 à 2 heures. Si l’état est stable, la durée d’hospitalisation n’est pas longue.
Au Samsung Changwon Hospital, pour une intervention programmée le mercredi, le parcours est le suivant : admission le lundi, examens préalables nécessaires et évaluation coronarienne, TAVI le mercredi, puis sortie le vendredi si le résultat est satisfaisant. Bien sûr, le calendrier peut varier si une maladie coronarienne est associée, si des examens supplémentaires sont nécessaires ou si une surveillance prolongée s’impose après l’intervention. Il ne faut pas tirer de conclusion sur son propre état à partir d’un schéma moyen de récupération.
Q8. Les moins de 80 ans peuvent-ils bénéficier d’un TAVI avec un reste à charge de 5 % ?
La probabilité a augmenté. Avec la récente modification des critères de prise en charge, les patients de moins de 80 ans — notamment ceux de 60 ou 70 ans — peuvent désormais être traités avec un reste à charge de 5 % si l’équipe de prise en charge intégrée en cardiologie s’accorde unanimement sur la nécessité d’un TAVI.
Auparavant, si un patient de moins de 80 ans n’était pas reconnu comme appartenant au groupe à haut risque chirurgical, le reste à charge pouvait grimper à 50 % ou jusqu’à 80 %. Certains patients repoussaient donc le traitement pour des raisons financières, même lorsque le TAVI pouvait être utile sur le plan médical.
Cependant, ces nouveaux critères ne signifient pas « 5 % pour tous les moins de 80 ans ». L’équipe de prise en charge intégrée en cardiologie doit examiner le risque opératoire, les comorbidités, l’anatomie valvulaire, l’état vasculaire et la possibilité d’un retraitement ultérieur, puis juger que le TAVI est plus approprié. Le taux réel de reste à charge et le coût total peuvent varier selon l’état du patient, l’application des critères de remboursement et les éléments non pris en charge.
Q9. Après un TAVI, va-t-on mieux immédiatement ?
Cela varie selon les patients. Mais chez certains, l’avant et l’après sont très différents. Une patiente octogénaire s’était présentée aux urgences avec de l’eau dans les poumons. La valve aortique s’était tellement rétrécie que le cœur n’arrivait plus à envoyer correctement le sang dans tout le corps, et la fonction cardiaque était fortement diminuée. Après stabilisation, un TAVI a été réalisé : la dyspnée a diminué et l’activité a repris.
Un patient qui, en raison d’une sténose sévère, était essoufflé et peinait dans la vie quotidienne a dit après l’intervention : « Comment ai-je pu vivre sans savoir qu’un traitement aussi efficace existait ? » Avec le rétablissement du flux sanguin, l’essoufflement diminue et la marche redevient plus facile ; on peut comprendre ce type de réaction.
Mais tous les patients ne récupèrent pas au même rythme. Après l’intervention, un suivi reste nécessaire : arythmies, saignements, fonction valvulaire, ajustement des médicaments, échocardiographies de contrôle. Le TAVI n’est pas un traitement qui s’arrête au geste : il inclut aussi la récupération et la prise en charge au long cours.
Q10. Selon quels critères choisir un hôpital pour un TAVI ?
Premièrement, il faut vérifier que l’établissement répond aux critères d’« établissement habilité à réaliser le TAVI ». Le TAVI exige des infrastructures permettant la chirurgie cardiaque, des équipes de cardiologie et de chirurgie thoracique cardiovasculaire, un dispositif de conversion en urgence, ainsi qu’un certain volume d’activité en chirurgie cardiaque et en procédures cardiovasculaires.
Deuxièmement, il faut s’assurer que l’hôpital peut interpréter avec précision l’échocardiographie et le scanner TAVI. Troisièmement, il faut confirmer la capacité à assurer le suivi après l’intervention, y compris pour les arythmies, les saignements, la fonction valvulaire et l’ajustement des traitements.
Par exemple, il s’agit de vérifier à l’avance si l’hôpital satisfait aux exigences du ministère de la Santé et des Affaires sociales pour être un établissement habilité au TAVI, et s’il a obtenu la reconnaissance d’« autonomie de réalisation » de la part de grands fabricants de valves artificielles tels qu’Edwards Lifesciences ou Medtronic. Le TAVI est devenu plus accessible, mais les critères de décision sont devenus plus importants.
Q11. Un retraitement peut-il être nécessaire après un TAVI ?
C’est possible. Une valve peut perdre de sa fonction avec le temps. Dans ce cas, on peut envisager un traitement de type « valve dans la valve », consistant à implanter une nouvelle valve à l’intérieur de la valve existante. Mais ce n’est pas possible pour tous les patients. C’est précisément pourquoi, dès la décision initiale, on prend en compte le type et la taille de la valve, l’âge du patient et la possibilité d’un retraitement.
Le TAVI peut être un traitement moins lourd pour le patient, mais ce n’est pas un traitement qui demande moins de réflexion. Plus que la technique, ce qui compte, c’est le jugement : trouver, à l’échelle de la vie restante du patient, la voie la plus sûre et la plus durablement bénéfique.
En particulier, une sténose aortique sévère peut devenir réellement dangereuse si l’on manque le bon moment pour traiter. À l’inverse, si elle est détectée au moment opportun, il existe des options, qu’il s’agisse de la chirurgie ou du TAVI.
Avec l’éclairage de Park Yong-hwan, professeur (cardiologie) au Centre cardiovasculaire du Samsung Changwon Hospital. Diplômé de la faculté de médecine de l’Université Dongguk, il a obtenu un doctorat en médecine à l’Université Dong-A. Après être passé par le Samsung Changwon Hospital, il a suivi sa formation au Samsung Medical Center de Seoul et a également exercé comme chef de clinique en cardiologie. Il détient aussi la certification de médecin accrédité en procédures interventionnelles. Il est actuellement professeur au département de médecine interne de la faculté de médecine de l’Université Sungkyunkwan, chef de service de médecine interne au Samsung Changwon Hospital, directeur du Centre cardiovasculaire et directeur du Centre de coopération médicale.
