[要約] 脊柱管狭窄症は、腰痛より先に脚やふくらはぎのしびれ、痛みとして現れることがあります。歩いているうちに脚が重くなったり、しびれて立ち止まり、座って休むと楽になる「神経性跛行」は重要なサインです。ただし、原因は腰にある場合があります。脚の治療を繰り返しても改善しないときは、脊椎もあわせて確認する必要があります。
釜山市沙下区に住む66歳の主婦、キム氏。脚が痛くて整形外科に1年近く通った。注射も3回受けた。だが治らなかった。スーパーに行って帰ると、毎晩ふくらはぎが張り裂けそうに突っ張った。
結局、大きな病院でMRIを撮ってようやく原因が分かった。膝関節の状態は思ったほど悪くなかった。問題は腰椎3番と4番の間の「脊柱管狭窄症」（Lumbar Spinal Stenosis・LSS）だった。腰の脊椎骨の中で神経束が通る通路（脊柱管・脊椎管）が狭くなった（狭窄・狹窄）状態で、神経を圧迫し、腰や臀部、脚までしびれたり痛んだりする病気だ。
キム氏を診断した釜山本病院のハ・サンフン代表院長は「脚が痛いからといって脚だけを見てはいけません」と話す。歩いている途中でふくらはぎがしびれて立ち止まってしまう人の中には、腰が原因のケースが少なくないという。
釜山本病院は、釜山旧都心から沙下区〜沙上区〜江西区へと続く西釜山圏で唯一の関節専門病院だ。2015年に第2期として指定されて以降、現在の第5期まで保健福祉部の「関節専門病院」に連続指定されている。3年ごとに更新されるため、12年連続で専門病院の資格を維持してきたことになる。
腰が痛くなくても、腰の病気です
脊柱管狭窄症は、加齢に伴う変性が主な原因です。主に50代以降に現れます。年齢を重ねるほど発症率はさらに急速に高まります。
数年かけてゆっくり進行するため、腰痛がないまま脚の症状が先に出るケースも少なくありません。腰椎から伸びた神経は臀部を通り、大腿、膝、ふくらはぎ、足先まで下ります。腰椎の神経が圧迫されると、腰ではなく、その神経が支配する下肢のどこにでも痛みやしびれが生じます。腰の病気が脚の病気に化ける理由です。
「微細な損傷が長い年月をかけて積み重なり、神経の圧迫が臨界点を超えてから、ようやく脚が本格的に痛み始めるのです。それまでは腰は何ともないんです。だから、ふくらはぎがしびれて痛いと受診される方が『なぜ腰を検査するのか』と尋ねますが、検査してみると本当の原因が腰であるケースがかなり多いのです」
神経性跛行かどうか…どう見分ける？
歩いている途中で脚がしびれたり重くなったりする症状は、狭窄症（神経性跛行）だけで起きるわけではありません。「末梢動脈疾患」（PAD、血管性跛行）でも似たように感じることがあり、「膝変形性関節症」（KOA）も歩行時痛を引き起こします。そのため原因によって治療はまったく異なります。
[表] 歩くと脚が痛い場合…原因別の重要な違い
区分 | 神経性跛行（脊柱管狭窄症） | 血管性跛行（末梢動脈疾患） | 膝関節炎 |
主な痛みの部位 | 臀部・大腿・ふくらはぎ | ふくらはぎ・足 | 膝関節部位 |
症状が悪化する条件 | 歩行、腰を伸ばして立つ | 運動（歩行・階段） | 階段、しゃがむ |
症状が軽減する条件 | 前かがみ、座る | 止まれば立ったままでもよい | 安静時 |
回復の方法 | 回復の特徴 座る、または前かがみになると改善しやすい | 立ったままでも数分で回復 | 安静で徐々に軽減 |
夜間痛 | まれ | 横になると足がより痛む | 中等度以上でよくみられる |
基本検査 | 脊椎MRI | 血管エコー、ABI | X線（K-Lグレード） |
ハ・サンフン代表院長が狭窄症を他の原因と見分ける際に確認するポイントは、大きく4つです。▲歩いているうちに脚が重くなったりしびれて立ち止まるか ▲5〜10分ほど座って休むとまた歩けるか ▲ショッピングカートを押したり前かがみになると症状が軽くなるか ▲痛みが臀部の後ろ側からふくらはぎ方向へ下りてくるか、です。
このうち3つ目は「ショッピングカート徴候」とも呼ばれます。「スーパーでカートを押している時は歩けるのに、腰を伸ばして普通に歩くとすぐ脚が痛くなる」というのが典型的な狭窄症のパターンです。一方、血管性跛行は、止まるだけでも、立っているだけでも速やかに回復します。
4つ目の「痛みが臀部の後ろ側からふくらはぎ方向へ下りてくるか」も重要です。臀部の後ろ側から痛みが下りてくる場合は狭窄症、痛みが鼠径部を伝って前側へ下りてくる場合は股関節の変形性関節症（hip OA）の可能性が高い。
「注射1本で治る」という話、どこまで信じるべきか
脊柱管狭窄症は、まず非手術治療を試みます。薬物療法、物理療法、神経ブロック注射を十分に行うのが順序です。それで痛みがコントロールでき、歩行が保てるなら、手術を急ぐ必要はありません。ただし注意点があります。
「非手術治療は確かに必要で、多くの患者さんに効果もあります。しかし、神経が構造的に強く圧迫されている状況では、処置は一時的な痛みの軽減にとどまらざるを得ません。原因を解決しないまま処置を繰り返すことは、結局は患者さんのためになりません」
そのため手術を検討する際も、まず4点を確認します。▲十分な非手術治療を行っても脚のしびれと痛みが続くか ▲歩ける距離が徐々に短くなっているか ▲排尿・排便障害が出始めたか ▲下垂足など筋力低下が併せて進行しているか、です。このうち1つでも当てはまれば、非手術治療だけでは不十分です。
ただ、手術が必要だと判断される場合でも、ハ院長のやり方はもう一段丁寧です。目の前に見える問題だけで終わらせません。ほかのリスクや原因がないかまで確認します。「病変部の近くで1〜2年以内に同じ症状が再び出ないよう、少しでも多く確認しながら手術に臨みます」と述べました。
それが患者にとってより有利だと考えるからです。今痛い場所だけでなく、その周囲の変化まで深く見通して治療してこそ、患者が苦労せず楽に腰を使えるはずだからです。さらに、似た理由で再手術を受ける不便も防げます。
釜山本病院は3.0T MRIを2台同時に稼働しています。脊椎と膝、股関節を同じ日に精密撮影し、原因を見分けるのに有利な環境です。画像所見と臨床経過を総合的に把握する狙いもあります。
狭窄症でも、歩くことを諦める必要はありません
ハ院長が診察室で患者に必ず伝える言葉があります。「歩くことが一番の良薬です」
狭窄症の患者は歩くと痛みます。「良薬」という言葉は突拍子もなく聞こえますが、明確な理由があります。脊椎周囲の筋肉が強くなると神経管の圧迫が減り、体幹（コア）筋がしっかりすると手術後の回復も早まります。間欠的な歩行でも、歩くことで神経に血流と酸素を供給し、再生環境を助けます。
ただし、狭窄症の患者は歩き方を変える必要があります。痛みが出る前に先に休みます。300m歩くと痛むなら、250mで止まるのが適切です。腰を少し前に傾けるショッピングカート姿勢も役立ちます。一度に長く歩くより、20〜30分ずつに分けて少しずつ増やしていく方法が、狭窄症の患者には合います。
結局、膝が痛いからといって膝だけを責める話ではありませんでした。歩くほど脚が重くなり、座ると楽になるパターンが繰り返されるなら、それは膝のサインではなく腰のサインかもしれません。
[FAQ] 患者さんから多い質問
腰が痛くないのに、脊柱管狭窄症の可能性はありますか？
あります。狭窄症は数年かけてゆっくり進行するため、腰痛よりも脚の痛み・しびれが先に現れることが多いです。「腰は何ともないのに、膝とふくらはぎだけが痛い」場合は、脊柱管狭窄症を疑ってみることができます。
単なる膝の痛みとは、どう区別しますか？
歩いている途中で一定の距離で脚がしびれたり重くなって立ち止まり、座って休むとまた歩けるというパターンなら、神経性跛行、つまり脊柱管狭窄症を疑います。一方、膝変形性関節症は、階段の上り下りやしゃがむ動作で膝部に集中的に痛みが出ます。前かがみで脚の症状が軽くなるなら、狭窄症の可能性がより高いです。
狭窄症は、非手術でいつまで持ちこたえられますか？
痛みがコントロールでき、日常生活が維持できるなら、非手術治療を十分に試みます。一方、排尿・排便障害が出たり、下垂足のような神経麻痺症状が現れた場合は、速やかな手術評価が必要です。「持ちこたえるために注射を打ち続けること」と「非手術治療で日常を維持すること」は明確に異なります。臨床現場では、高齢層ほど狭窄症と診断されても手術が怖いとして膝の治療だけを繰り返すケースが少なくありません。
膝が痛い時は、歩く運動を避けるべきですか？
いいえ。歩くことをやめると腰周囲の筋肉がさらに弱くなり、症状が悪化する可能性があります。痛くても少しずつ歩く必要があります。ただし、痛みが出る前に先に休み、やや前かがみの姿勢で歩き、短く頻回に歩く方法が狭窄症の患者には合います。
膝が痛くて整形外科を受診した場合、腰も一緒に診てもらえますか？
関節と脊椎の疾患をどちらも扱う整形外科であれば可能です。専門病院なら、より専門的に診てもらえるでしょう。膝の痛みに加えて、ふくらはぎのしびれや歩行時に脚が重くなる症状がある場合は、初診時にあわせて伝えるのが望ましいです。
助言=釜山本病院のハ・サンフン代表院長（整形外科）。 仁済大学医学部を卒業し、釜山白病院で研修した。医学博士。脊椎と関節疾患をあわせて診療する。特に脊柱管狭窄症をはじめとする変性脊椎疾患の手術を専門とする。大韓脊椎外科学会、国際AO脊椎学会の正会員として長年活動してきた。
