[Краткое содержание:] При стенозе позвоночного канала онемение и боль могут сначала появляться не в пояснице, а в ноге или икре. Ключевой сигнал — «нейрогенная перемежающаяся хромота»: при ходьбе ноги тяжелеют или немеют так, что приходится останавливаться, а если присесть и отдохнуть, становится легче. Однако источник проблемы находится в пояснице. Если лечение ноги повторяется, но улучшения нет, стоит параллельно обследовать и позвоночник.
66-летняя домохозяйка Ким (имя не раскрывается) живёт в районе Саха-гу города Пусан. Из‑за боли в ноге она почти год наблюдалась в ортопедической клинике. Трижды делала инъекции. Но лучше не стало. После похода в супермаркет каждый вечер икры тянуло так, будто их вот‑вот разорвёт.
Лишь после того, как пациентка обратилась в крупную больницу и сделала МРТ, выяснилась истинная причина. Состояние коленного сустава оказалось не таким плохим, как она думала. Проблемой был «стеноз позвоночного канала» между 3‑м и 4‑м поясничными позвонками (Lumbar Spinal Stenosis·LSS). Это означает, что проход (позвоночный канал‧脊椎管), по которому внутри поясничных позвонков проходит пучок нервов, сузился (стеноз‧狹窄). Из‑за сдавления нервов возникает онемение и боль — от поясницы и ягодиц до ног.
Генеральный директор и главный врач больницы «Пусанбон» Ха Санхун, диагностировавший пациентку, подчеркнул: «Если болит нога, нельзя смотреть только на ногу». По его словам, среди тех, кто во время ходьбы вынужден останавливаться из‑за онемения в икре, нередко истинной причиной оказывается поясница.
Больница «Пусанбон» — единственная в западной части Пусана специализированная клиника по суставам в зоне, которая тянется от старого центра города Пусан через районы Саха-гу, Сасан-гу и Кансо-гу. С 2015 года — со 2‑го периода и до нынешнего 5‑го — она подряд получает статус «специализированной больницы по суставам» Министерства здравоохранения и социального обеспечения. Переаттестация проходит раз в три года, то есть клиника сохраняет квалификацию специализированной больницы уже 12 лет подряд.
Даже если поясница не болит, это может быть заболевание поясничного отдела
Основная причина стеноза позвоночного канала — дегенеративные изменения. Чаще всего он проявляется после 50 лет. С возрастом заболеваемость растёт ещё быстрее.
Поскольку болезнь медленно прогрессирует годами, нередко сначала появляются симптомы в ногах — без боли в пояснице. Нервы, выходящие из поясничного отдела, проходят через ягодицы и спускаются к бедру, колену, икре и до кончиков стоп. Если сдавливаются поясничные нервы, боль и онемение могут возникать не в пояснице, а в любой части нижней конечности, которую иннервирует этот нерв. Поэтому заболевание поясничного отдела «маскируется» под болезнь ног.
«Микроповреждения накапливаются годами, и только когда сдавление нерва переходит критическую точку, нога начинает по‑настоящему болеть. До этого момента с поясницей всё может быть в порядке. Поэтому люди приходят с жалобами на онемение и боль в икре и спрашивают, зачем проверять поясницу. Но обследование показывает: во многих случаях истинная причина — именно поясница».
Как распознать нейрогенную перемежающуюся хромоту?
Онемение и тяжесть в ногах при ходьбе возникают не только при стенозе (нейрогенной перемежающейся хромоте). Похожими могут быть ощущения и при «заболевании периферических артерий» (PAD, сосудистая перемежающаяся хромота), а «остеоартроз коленного сустава» (KOA) тоже вызывает боль при ходьбе. Поэтому в зависимости от причины лечение будет совершенно разным.
Таблица. Боль в ногах при ходьбе: как отличить основные причины.
Категория | Нейрогенная хромота (стеноз позвоночного канала) | Сосудистая хромота (заболевание периферических артерий) | Артроз коленного сустава |
Основная зона боли | ягодица·бедро·икра | икра·стопа | область коленного сустава |
Условия ухудшения | ходьба, стояние с выпрямленной поясницей | нагрузка (ходьба·лестница) | лестница, приседание |
Условия облегчения | наклон вперёд, сидение | достаточно остановиться — можно оставаться стоя | в покое |
Как наступает восстановление | облегчение только в положении сидя (стоять нельзя) | восстановление за несколько минут даже стоя | постепенное облегчение в покое |
Ночная боль | редко | в положении лёжа стопы болят сильнее | часто при умеренной и тяжёлой степени |
Базовое обследование | МРТ позвоночника | УЗИ сосудов, ABI | рентген (степень K–L) |
Когда Ха Санхун, главный врач, отличает стеноз от других причин, он в целом ориентируется на четыре пункта. ▲становятся ли ноги тяжёлыми или немеют при ходьбе так, что приходится останавливаться ▲можно ли снова идти, если посидеть и отдохнуть около 5–10 минут ▲уменьшаются ли симптомы, когда человек толкает тележку в магазине или наклоняется вперёд ▲идёт ли боль вниз от задней поверхности ягодицы в сторону икры.
Третий пункт также называют «признаком тележки». Типичный паттерн стеноза звучит так: «в супермаркете, когда толкаю тележку, идти можно, но если выпрямить поясницу и просто идти, ноги быстро начинают болеть». При сосудистой хромоте, напротив, состояние быстро улучшается, если просто остановиться — даже если оставаться стоя.
Важен и четвёртый пункт — «идёт ли боль вниз от задней поверхности ягодицы в сторону икры». Если боль спускается от задней части ягодицы, вероятнее стеноз; если боль идёт от паха и спускается по передней поверхности, высока вероятность остеоартроза тазобедренного сустава (hip OA).
Насколько можно верить словам «одного укола достаточно, чтобы прошло»?
При стенозе позвоночного канала сначала пробуют безоперационное лечение. По порядку — медикаменты, физиотерапия, инъекции в область нервов, и всё это в достаточном объёме. Если таким образом удаётся контролировать боль и сохранять возможность ходить, торопиться с операцией не нужно. Но есть важный момент.
«Безоперационное лечение, безусловно, необходимо и многим пациентам помогает. Но когда нерв структурно и сильно сдавлен, вмешательства неизбежно дают лишь временное облегчение боли. Повторять процедуры, не устраняя причину, в конечном счёте пациенту невыгодно».
В каких случаях может потребоваться операция? Врач рекомендует обратить внимание на следующие признаки:
боль и онемение в ногах сохраняются, несмотря на полноценное консервативное лечение;
расстояние, которое удаётся пройти без боли, постепенно сокращается;
появляются нарушения мочеиспускания или дефекации;
нарастает мышечная слабость, в том числе появляется «свисающая стопа» (невозможность нормально поднять переднюю часть стопы).
Если присутствует хотя бы один из этих признаков, одного консервативного лечения, как правило, уже недостаточно.
Однако даже когда становится ясно, что операция нужна, подход доктора Ха немного более тщательный. Он не ограничивается только очевидной проблемой перед глазами, а проверяет, нет ли других рисков или причин. По его словам, он «проводит операцию, стараясь дополнительно оценить ситуацию, чтобы в течение 1–2 лет в соседней зоне не возникли те же симптомы».
Он считает, что так пациенту выгоднее. Нужно лечить, заглядывая глубже — не только туда, где болит сейчас, но и оценивая изменения вокруг, чтобы пациент меньше страдал и мог комфортно пользоваться поясницей. Кроме того, это помогает избежать неудобств, связанных с повторной операцией по схожей причине.
В больнице «Пусанбон» одновременно работают два аппарата МРТ 3.0T. Это создаёт условия, при которых можно в один день детально обследовать позвоночник, колено и тазобедренный сустав и точнее разделить причины. Цель — комплексно оценить данные визуализации и клиническое течение.
Даже при стенозе от ходьбы можно не отказываться
Есть фраза, которую доктор Ха неизменно говорит пациентам на приёме: «Ходьба — лучшее лекарство».
Пациентам со стенозом больно ходить. Поэтому слова о «лекарстве» звучат не к месту. Но причина вполне конкретна. Когда укрепляются мышцы вокруг позвоночника, уменьшается давление на нервный канал; когда крепнет кор, быстрее идёт восстановление после операции. Даже интервальная ходьба улучшает кровоток и снабжение нервов кислородом, помогая создать условия для восстановления.
Однако пациентам со стенозом нужно ходить иначе. Отдыхать следует заранее — до начала боли. Если боль появляется после 300 м, правильно остановиться на 250 м. Помогает и «поза с тележкой», когда поясница слегка наклонена вперёд. Вместо одной долгой прогулки лучше ходить по 20–30 минут, деля нагрузку на части и постепенно увеличивая объём — такой подход подходит пациентам со стенозом.
В итоге не стоило винить только колено из‑за боли в колене. Если повторяется паттерн, при котором чем больше ходишь, тем тяжелее становятся ноги, а в положении сидя становится легче, это может быть не сигнал колена, а сигнал поясницы.
[FAQ] Вопросы, которые пациенты задают чаще всего
Может ли это быть стеноз позвоночного канала, если поясница не болит?
Да. Поскольку стеноз медленно прогрессирует годами, нередко раньше боли в пояснице появляются боль и онемение в ногах. Если «с поясницей всё нормально, а болят только колени и икры», можно заподозрить стеноз позвоночного канала.
Как отличить от обычной боли в колене?
Если при ходьбе на определённой дистанции ноги немеют или тяжелеют так, что приходится остановиться, а после отдыха сидя можно снова идти, подозревают нейрогенную хромоту, то есть стеноз позвоночного канала. При остеоартрозе коленного сустава боль концентрируется в области колена, особенно при подъёме и спуске по лестнице или при приседании. Если при наклоне вперёд симптомы в ногах уменьшаются, это больше похоже на стеноз.
При стенозе позвоночного канала: как понять, что без операции уже не обойтись?
Если боль удаётся контролировать и повседневная жизнь сохраняется, безоперационное лечение пробуют в достаточном объёме. Но если появляются нарушения мочеиспускания или дефекации либо признаки паралича нерва, такие как «свисающая стопа», нужна немедленная оценка необходимости операции. «Постоянно делать уколы, чтобы просто терпеть» и «поддерживать повседневную жизнь на фоне безоперационного лечения» — это разные вещи. По наблюдениям в клинике, среди пожилых нередко встречаются случаи, когда, получив диагноз стеноза, люди боятся операции и продолжают повторять только лечение колена.
Если болит колено, стоит ли избегать ходьбы как упражнения?
Нет. Если отказаться от ходьбы, мышцы вокруг поясницы ещё больше ослабнут, и симптомы могут усилиться. Нужно ходить понемногу, даже если больно. Но важно отдыхать до начала боли, ходить с лёгким наклоном вперёд и выбирать короткие, но частые прогулки — такой способ подходит пациентам со стенозом.
Если из‑за боли в колене обратиться к ортопеду, можно ли одновременно проверить и поясницу?
Да, в ортопедии, где занимаются и суставными, и позвоночными заболеваниями, это возможно. В специализированной больнице обследование будет ещё более профильным. Если помимо боли в колене есть онемение в икре или ощущение тяжести в ногах при ходьбе, лучше сказать об этом уже на первом приёме.
Комментарий эксперта: Ха Сан Хун, главный врач и ортопед больницы Busan Bon Hospital. Окончил медицинский факультет Университета Индже и проходил подготовку в больнице «Пусан Пэк». Доктор медицинских наук. Ведёт приём по заболеваниям позвоночника и суставов. Специализируется, в частности, на операциях при дегенеративных заболеваниях позвоночника, включая стеноз позвоночного канала. Долгое время активно состоит действительным членом Корейского общества спинальной хирургии и Международного общества AO Spine.
