[摘要] 腰椎管狭窄症的症状未必先从腰部开始，反而可能先表现为腿部或小腿的麻木、疼痛。走着走着腿发沉或发麻不得不停下，坐下休息又会缓解的“神经性跛行”，是关键警示信号。但病灶往往在腰部。如果反复治疗腿部仍不见好转，就需要把脊柱也一并检查。
居住在釜山沙下区的66岁家庭主妇金某，因腿痛在骨科就诊将近一年，还打了三次注射，但始终不见好转。每次逛完超市，到了晚上小腿都会像要胀裂一样紧绷疼痛。
直到她前往大型医院做了MRI，原因才浮出水面：膝关节状况并没有想象中糟糕，问题出在腰椎第3与第4节之间的“腰椎管狭窄症”(Lumbar Spinal Stenosis·LSS)。也就是脊柱骨内神经束通过的通道(椎管‧脊椎管)变窄(狭窄‧狹窄)。椎管变窄会压迫神经，引发腰部、臀部乃至腿部的麻木与疼痛。
为金某作出诊断的釜山本医院代表院长河相勋指出，“腿疼不能只盯着腿看”。不少人走着走着小腿发麻不得不停下，病因却不在腿，而在腰部。
釜山本医院是釜山西部地区(从釜山原市区延伸至沙下区~沙上区~江西区)唯一一家关节专科医院。自2015年第二期起至目前第五期，医院连续被韩国保健福祉部指定为“关节专科医院”。该资质每3年更新一次，也就是说医院已连续12年保持专科医院资格。
腰不疼，也可能是腰病
腰椎管狭窄症主要由退行性改变引起，多在50岁以后出现。年龄越大，发病率上升越明显。
由于该病往往在数年间缓慢进展，不少患者会在没有腰痛的情况下先出现腿部症状。从腰椎发出的神经经过臀部，向下延伸至大腿、膝盖、小腿直至脚尖。腰椎神经一旦受压，疼痛与麻木就可能出现在该神经支配的下肢任何部位，而不一定在腰部。这也是“腰病伪装成腿病”的原因。
“细微损伤在漫长岁月里不断累积，直到神经受压超过临界点，腿才会真正开始明显疼痛。在那之前，腰部可能看起来完全正常。所以有些人因为小腿发麻、疼痛来就诊，会问为什么要检查腰。可一检查就会发现，真正原因在腰部的情况相当多。”
是不是神经性跛行，怎么判断？
走路时腿发麻、发沉，并不只见于狭窄症(神经性跛行)。外周动脉疾病(PAD，血管性跛行)也可能有类似感受，“膝骨关节炎”(KOA)同样会引发步行疼痛。因此，不同病因对应的治疗方案完全不同。
[表] 走路腿疼时，不同病因的关键差异
区分 | 神经性跛行(腰椎管狭窄症) | 血管性跛行(外周动脉疾病) | 膝关节炎 |
主要疼痛部位 | 臀部·大腿·小腿 | 小腿·足部 | 膝关节部位 |
症状加重条件 | 步行、腰部伸直站立 | 运动(步行·上下楼梯) | 上下楼梯、下蹲 |
症状缓解条件 | 身体前屈、坐下 | 停下即可，即使站着也能缓解 | 休息时 |
恢复方式 | 必须坐下才缓解(站着不行) | 即使站着也可在数分钟内恢复 | 休息时逐渐缓解 |
夜间疼痛 | 少见 | 躺下时脚更疼 | 中度以上时常见 |
基础检查 | 脊柱MRI | 血管超声、ABI | X光(K-L分级) |
河相勋在鉴别狭窄症与其他原因时，主要看四点：▲走着走着腿是否会发沉或发麻以至于不得不停下 ▲坐下休息约5~10分钟后是否又能继续走 ▲推购物车或身体前屈时症状是否减轻 ▲疼痛是否从臀部后侧向小腿方向放射。
其中第三点也被称为“购物车征”。典型的狭窄症模式是：“在超市推着购物车还能走，但腰一挺直正常走路，腿很快就疼。”相反，血管性跛行只要停下，即使继续站着，也会很快恢复。
第四点——“疼痛是否从臀部后侧向小腿方向放射”同样关键。若疼痛从臀部后侧向下放射，更符合狭窄症；若疼痛沿腹股沟向前侧放射，则更可能是髋骨关节炎(hip OA)。
“打一针就能好”的说法，到底该信多少？
腰椎管狭窄症通常先尝试非手术治疗。按顺序会充分进行药物、物理治疗以及神经注射。若疼痛得到控制、步行能力得以维持，就没必要急于手术。但也有需要警惕之处。
“非手术治疗确实有必要，也对很多患者有效。但在神经结构性严重受压的情况下，介入治疗往往只能带来暂时的疼痛缓解。在不解决病因的前提下反复做治疗，最终对患者并无益处。”
因此，在考虑手术时也会先看四点：▲在充分非手术治疗后，小腿麻木与疼痛是否仍持续 ▲可步行距离是否越来越短 ▲是否开始出现排尿·排便障碍 ▲是否伴随足下垂等肌力下降并持续进展。上述只要符合其中一项，单靠非手术治疗就不够。
不过，即便判断需要手术，河相勋的做法也更为细致：不只处理眼前可见的问题，还会检查是否存在其他风险或病因。他说，“为了避免在病灶邻近部位1~2年内再次出现同样症状，会尽可能多看一步再进行手术”。
他认为这对患者更有利。治疗不仅要着眼于当下疼痛部位，还要深入评估周边变化，患者才能少受折腾、更轻松地使用腰部，也能避免因类似原因再次接受手术的不便。
釜山本医院同时运行2台3.0T MRI。在同一天对脊柱、膝盖与髋关节进行精密拍摄，有利于区分病因。这也是为了综合把握影像所见与临床病程。
即便是狭窄症，也不必放弃走路
河相勋在诊室里对患者几乎必说的一句话是：“走路是最好的良药。”
狭窄症患者一走就疼，他口中的“良药”听起来似乎不合逻辑。但理由很明确：脊柱周围肌肉增强后，椎管对神经的压迫会减轻；核心肌群更稳固，术后恢复也会更快。即便是间歇性步行，也能为神经提供血流与氧气，帮助改善再生环境。
不过，狭窄症患者的走法需要调整：在疼痛出现前先休息。如果走300m就疼，那么应在250m时就停下。腰部略微前倾的“推购物车姿势”也有帮助。与其一次走很久，不如每次20~30分钟分段进行、逐步增加，更适合狭窄症患者。
归根结底，膝盖疼并不意味着只能怪膝盖。若反复出现“越走腿越沉、坐下就缓解”的模式，那可能不是膝盖发出的信号，而是腰部在报警。
[FAQ] 患者最常问的问题
腰不疼，也可能是腰椎管狭窄症吗？
是的。狭窄症往往在数年间缓慢进展，因此不少情况下会先出现腿痛·麻木，而不是腰痛。“腰没事，但只有膝盖和小腿疼”，也可以考虑怀疑腰椎管狭窄症。
如何与单纯膝痛区分？
如果走到一定距离后腿发麻或发沉不得不停下，坐下休息又能继续走，这种模式提示神经性跛行，也就是腰椎管狭窄症。相反，膝骨关节炎在上下楼梯或下蹲时，疼痛会集中出现在膝部。若身体前屈时腿部症状缓解，则更接近狭窄症。
狭窄症靠非手术治疗，能撑到什么时候？
只要疼痛可控、日常生活能够维持，就会充分尝试非手术治疗。反之，一旦出现排尿·排便障碍，或出现足下垂等神经麻痹症状，就需要立即进行手术评估。“为了硬撑而不断打针”和“通过非手术治疗维持日常生活”有本质区别。从临床现场看，年龄越大的人群中，确实不乏在确诊狭窄症后因害怕手术而只反复做膝部治疗的情况。
膝盖疼时，需要避免走路锻炼吗？
不需要。放弃走路会让腰部周围肌肉进一步变弱，症状可能加重。即使疼，也要一点点走。但要在疼痛开始前先休息，走路时略微前屈，并采用“短而频”的方式，更适合狭窄症患者。
因为膝痛去骨科就诊时，也能同时看腰吗？
在同时诊治关节与脊柱疾病的骨科是可以的。在专科医院则可能看得更专业。如果除膝痛外还有小腿麻木或走路时腿发沉的症状，建议在首次就诊时一并说明。
供稿=釜山本医院河相勋代表院长(骨科)。 毕业于仁济大学医学院，并在釜山白医院接受培训。医学博士。兼诊脊柱与关节疾病，尤其擅长包括腰椎管狭窄症在内的退行性脊柱疾病手术。长期作为大韩脊柱外科学会、国际AO脊柱学会正式会员开展活动。
