Среди пациентов с тяжёлым стенозом аортального клапана немало тех, кто откладывает лечение из-за страха перед операцией. Некоторые убеждают себя: «В таком возрасте уже ничего не поделаешь», — и приходят в больницу лишь тогда, когда появляется одышка и становится трудно даже ходить. Раньше именно такие пациенты из-за тяжести операции со вскрытием грудной клетки отказывались от лечения или долго колебались.
Когда выясняется, что с аортальным клапаном серьёзные проблемы, вопросы, которые чаще всего задают пациент и его семья, как правило, повторяются. «Можно лечиться без вскрытия грудной клетки?», «Ничего страшного, если возраст большой?», «Сколько это стоит?», «Станет ли лучше сразу после процедуры?» — и так далее.
Руководитель Кардиоваскулярного центра Samsung Changwon Hospital Пак Ёнхван (отделение кардиологии) назвал TAVI (транскатетерную имплантацию аортального клапана) «одним из важных методов лечения, расширяющих выбор для пациента», и подчеркнул: «Особенно для пациентов очень преклонного возраста, для которых операция — серьёзная нагрузка, а также для тех, у кого много сопутствующих заболеваний сердца или сосудов, это действительно превосходная альтернатива».
Особенно после того, как с 6 июля изменились критерии покрытия по медицинскому страхованию, у пациентов моложе 80 лет — в том числе в возрасте 60 и 70 лет — заметно выросли шансы получить TAVI при собственных расходах 5%. Для тех, кто колебался из-за стоимости, это важное изменение.
При этом TAVI подходит не каждому. При выборе тактики врачи комплексно учитывают множество факторов: возраст, сопутствующие заболевания, операционный риск, строение клапана, состояние сосудов и даже ожидаемую продолжительность жизни.
Команда TAVI в Samsung Changwon Hospital работает в мультидисциплинарном формате: вместе с Пак Ёнхваном и другими кардиологами задействованы специалисты по эхокардиографии и TAVI CT, к оценке подключаются торакальные хирурги, а также анестезиология и служба экстренного реагирования. Хотя TAVI здесь начали выполнять в 2023 году, за этим стоит глубокая и широкая база кардиохирургии и эндоваскулярных вмешательств, формировавшаяся 40 лет — с тех пор как в 1986 году в провинции Кёнсан-Намдо впервые открылся кардиологический центр. Мы задали Пак Ёнхвану ключевые вопросы о TAVI.
Q1. Что такое TAVI?
TAVI — это метод лечения, при котором искусственный клапан устанавливают через сосуды, не вскрывая грудную клетку. Когда стеноз аортального клапана становится настолько выраженным, что кровь плохо поступает ко всему организму, в место суженного клапана устанавливают новый искусственный клапан и восстанавливают кровоток.
При традиционной операции грудную клетку вскрывают, удаляют поражённый клапан и затем устанавливают искусственный. При TAVI клапан подводят к сердцу через бедренную артерию и раскрывают новый клапан внутри старого. Это снижает нагрузку на организм, поэтому метод становится важным вариантом лечения для пожилых пациентов и пациентов с высоким операционным риском.
Q2. Каким пациентам подходит TAVI?
В первую очередь врачи оценивают, способен ли пациент перенести операцию. Если пациент пожилой, если снижены функции лёгких или почек, если в анамнезе есть инсульт или инфаркт миокарда, либо имеются множественные сопутствующие заболевания, нагрузка от операции и общей анестезии возрастает.
Для таких пациентов TAVI может стать лечением, уменьшающим физическую нагрузку. Однако решение о TAVI не принимают только потому, что «страшно делать операцию».
Q3. Правда ли, что в пожилом возрасте TAVI выгоднее?
Во многих случаях — да, но не всегда. Решение не принимают, исходя лишь из возраста. Одновременно оценивают строение клапана, состояние сосудов, наличие сопутствующей ишемической болезни сердца и общее состояние организма.
Для пациентов в возрасте 80+ важно безопасно пройти лечение сейчас и быстро восстановиться. Но если пациенту 60 или 70 лет, нужно думать и о том, как лечить повторно, если через 10 или 20 лет функция клапана ухудшится. Лечение нужно подбирать под пациента, а не пациента — под метод лечения.
Q4. Могут ли молодые пациенты получить TAVI?
Могут, но решение принимают ещё более осторожно. У молодых пациентов впереди более длинная жизнь. Со временем функция искусственного клапана может снижаться. Что делать в таком случае?
Поэтому у пациента в возрасте 60 лет остаётся вероятность, что через 10 или 20 лет потребуется повторное лечение. В такой ситуации, если сначала установить клапан при открытой операции, позже сохраняется вариант дополнительно поставить новый искусственный клапан внутри уже установленного с помощью TAVI (valve in valve).
Если же сначала выполнить TAVI, затем потребуется более сложная оценка: можно ли будет снова сделать TAVI или придётся переходить к операции. Но к тому моменту возраст может оказаться уже слишком большим для хирургического вмешательства, не так ли? Именно поэтому у молодых пациентов с низким операционным риском по возможности в первую очередь рассматривают хирургическую замену клапана.
Q5. Почему перед TAVI обязательно делают и эхокардиографию, и КТ?
Эхокардиография показывает, насколько сузился клапан и какую нагрузку испытывает сердце. В отличие от неё, TAVI CT — обязательное исследование, позволяющее получить конкретную информацию, необходимую для вмешательства: путь, по которому будет установлен искусственный клапан, его размер, степень кальцификации и т. д.
На TAVI CT проверяют, достаточно ли широкая бедренная артерия, нет ли выраженной извитости сосудов, какова кальцификация вокруг клапана, где расположен устьевой отдел коронарных артерий. Только рассматривая оба исследования вместе, можно определить, возможна ли TAVI, какой клапан использовать и по какому доступу заходить.
Q6. TAVI — действительно простая процедура?
Для пациента нагрузка меньше, поскольку грудную клетку не вскрывают. Но для медицинской команды это высокоточное и технически сложное вмешательство.
Нужно установить искусственный клапан строго в правильное положение и быть готовыми к нештатным ситуациям во время процедуры: инсульту, брадикардии (徐脈·bradycardia, состояние, при котором сердечный ритм медленнее нормы), повреждению сердца, повреждению аорты, смещению клапана, перекрытию устья коронарной артерии. Именно поэтому вместе работают не только кардиологи, но и торакальные хирурги, специалисты лучевой диагностики, анестезиологическая команда, медсёстры, рентгенлаборанты и команда экстракорпорального кровообращения. TAVI — это вовсе не лечение, которое можно решать «легко».
Q7. Сколько длится процедура и каков срок госпитализации?
Это зависит от состояния пациента, но сама процедура чаще всего занимает примерно 1∽2 часа. Если состояние стабильное, срок госпитализации тоже обычно не бывает долгим.
В Samsung Changwon Hospital, если ориентироваться на процедуру в среду, схема выглядит так: госпитализация в понедельник, необходимые предварительные обследования и оценка коронарных артерий, в среду — TAVI, и при хорошем результате — выписка в пятницу. Однако если есть сопутствующая ишемическая болезнь сердца, нужны дополнительные обследования или требуется более длительное наблюдение после вмешательства, график может измениться. Нельзя делать вывод о своём состоянии, ориентируясь лишь на «средний» сценарий восстановления.
Q8. Могут ли пациенты моложе 80 лет получить TAVI при собственных расходах 5%?
Вероятность этого выросла. После недавнего изменения критериев покрытия пациенты моложе 80 лет — в том числе в возрасте 60 и 70 лет — могут получить лечение при собственных расходах 5%, если интегрированная кардиологическая команда единогласно признает необходимость TAVI.
Раньше, если пациент был моложе 80 лет и не признавался группой высокого операционного риска, доля собственных расходов повышалась до 50% или даже 80%. Поэтому некоторые пациенты откладывали лечение из-за стоимости, даже если с медицинской точки зрения TAVI могло помочь.
Однако новые критерии тоже не означают, что «любой моложе 80 лет — это 5%». Интегрированная кардиологическая команда должна оценить операционный риск, сопутствующие заболевания, строение клапана, состояние сосудов и возможность повторного лечения в будущем и прийти к выводу, что TAVI более уместно. Фактическая доля собственных расходов и общая стоимость могут различаться в зависимости от состояния пациента, применения критериев покрытия и наличия услуг, не покрываемых страховкой.
Q9. Станет ли лучше сразу после TAVI?
У всех по-разному. Но есть пациенты, у которых состояние до и после вмешательства резко отличается. Была пациентка в возрасте 80+, которая поступила в отделение неотложной помощи из-за жидкости в лёгких. Из-за сильного сужения аортального клапана сердце не могло нормально перекачивать кровь по организму, и функция сердца была значительно снижена. После стабилизации состояния выполнили TAVI — одышка уменьшилась, а уровень активности восстановился.
Пациент, которому из-за тяжёлого стеноза не хватало воздуха и было трудно вести повседневную жизнь, после процедуры сказал: «Почему я жил, не зная, что существует такое хорошее лечение». Когда кровоток восстанавливается, одышка уменьшается и становится легче ходить — такие слова вполне понятны.
Однако не все пациенты восстанавливаются с одинаковой скоростью. После вмешательства всё равно требуется наблюдение: аритмии, кровотечения, функция клапана, коррекция лекарственной терапии, контрольная эхокардиография. TAVI — это лечение, которое не заканчивается процедурой: оно включает восстановление и дальнейшее ведение.
Q10. По каким критериям выбирать клинику для TAVI?
Во-первых, нужно проверить, соответствует ли больница критериям «учреждения, выполняющего TAVI». Для TAVI необходимы возможности кардиохирургии, специалисты по кардиологии и кардиоторакальной хирургии, система экстренного перехода на операцию и определённые показатели по объёму кардиохирургических и сердечно-сосудистых вмешательств.
Во-вторых, важно, могут ли там точно интерпретировать эхокардиографию и TAVI CT. В-третьих, следует убедиться, что после процедуры клиника способна вести пациента и контролировать аритмии, кровотечения, функцию клапана и коррекцию лекарств.
Например, стоит заранее посмотреть, соответствует ли больница требованиям Министерства здравоохранения и социального обеспечения к учреждениям, выполняющим TAVI, а также признана ли за ней квалификация «независимого выполнения процедур» со стороны ключевых производителей искусственных клапанов — таких как Edwards Lifesciences или Medtronic. Порог доступа к TAVI снизился, но критерии выбора стали ещё важнее.
Q11. Может ли после TAVI понадобиться повторное лечение?
Такая вероятность есть. Со временем функция клапана тоже может снижаться. Тогда иногда рассматривают лечение по принципу «клапан в клапане», когда новый клапан устанавливают внутри уже имеющегося. Однако это возможно не для всех. Именно поэтому ещё на этапе выбора первичного лечения учитывают тип и размер клапана, возраст пациента и возможность повторного вмешательства.
TAVI может быть менее обременительным лечением для пациента, но это не лечение, к которому можно относиться легкомысленно. Поэтому важнее технологии — правильное решение. Нужно найти самый безопасный путь, который поможет надолго, исходя из всей оставшейся жизни пациента.
Особенно при тяжёлом стенозе аортального клапана промедление с лечением может стать действительно опасным. И наоборот: если заболевание выявить вовремя, остаётся выбор — операция или TAVI.
Справка предоставлена: профессор Пак Ёнхван, Кардиоваскулярный центр Samsung Changwon Hospital (кардиология). Окончил медицинский факультет Университета Тонгук и получил степень доктора медицины в Университете Тонъа. После работы в Samsung Changwon Hospital прошёл подготовку в Samsung Medical Center в Сеуле и работал клиническим инструктором по кардиологии. Также имеет сертификацию врача по интервенционным вмешательствам. В настоящее время занимает должности профессора кафедры внутренних болезней медицинского факультета Университета Сунгкюнкван, заведующего отделением внутренних болезней Samsung Changwon Hospital, руководителя Кардиоваскулярного центра и руководителя Центра координации медицинского взаимодействия.
