手術室の外で家族が不安そうに待っています。直腸がんの手術は終わりましたが、本当の心配はここからです。がん組織を切除した部位で、残った腸をつなぎ直した吻合部がうまく治らなかったらどうなるのか。いわゆる「吻合部漏」です。漏れが生じると回復が遅れ、重い場合は再手術に至ることもあります。
このリスクを減らすため、外科医は手術前に一つの選択を迫られます。腸への血流を担う下腸間膜動脈（IMA）をどこで結紮するのか。血管の根元側で結紮する「高位結紮」と、もう少し下方の分枝で結紮する「低位結紮」。この2つの方法を巡る論争は、外科領域で数十年にわたり解けない課題でした。
なぜこの問いは、これほど長く残ったのか？
高位結紮には、リンパ節をより広範に郭清できる利点があります。一方、低位結紮は、残った腸により十分な血液が供給され、吻合部漏が起きにくいという理屈があります。
どちらの主張にも一定の根拠はありましたが、実際にどちらが患者にとってより安全かを判定できる大規模な無作為化臨床エビデンスはありませんでした。結局、病院ごと、医療チームごとの経験や慣習によって選択が分かれていました。
医療チームはこの問いにどう答えを出したのか？
インジェ大学釜山白病院のペ・ギボム教授、チルゴク慶北大学病院のパク・ジュンソク教授、ファスン全南大学病院のキム・チャンヒョン教授が参加した「K-CROSS」研究チームが、この論争に正面から挑みました。ペ・ギボム教授とパク・ジュンソク教授が共同責任著者を、キム・チャンヒョン教授が筆頭著者を務めました。湖南・忠清・嶺南地域の大腸肛門外科専門医が力を合わせ、国内7つの大学病院が参加する大規模プロジェクトとして展開しました。
14日、釜山白病院によると、研究チームは2019年7月から2024年8月までに手術を受けた臨床病期1〜3期の直腸がん患者314人を集め、このうち293人を最終解析しました。低位結紮群と高位結紮群に分け、吻合部漏の発生率、術後合併症、さらに1年後の排尿機能・性機能と生活の質まで比較しました。5年にわたる前向き無作為化臨床試験です。研究結果は、外科分野の国際学術誌『JAMA Surgery』に掲載されました。
結論は何だったのか？
ここで意外な結果が出ました。2つの結紮法の間に、統計学的に有意な差はありませんでした。漏の発生率も、合併症も、排尿機能・性機能と生活の質も同様でした。数十年の論争の末に示された答えが「どちらも安全だ」という、やや拍子抜けにも聞こえ得る結論だったわけです。
しかし、この「拍子抜けの結論」こそ、臨床的にはむしろ強い意味を持ちます。どちらか一方が優れているという根拠がないということは、執刀医が状況に応じて柔軟に選択してよい、という意味だからです。
ペ・ギボム教授は「患者さん一人ひとりの血管構造と腫瘍の位置、腸の緊張度と血流状態、執刀医の熟練度を総合的に判断する『精密手術』が重要です」と述べました。正解を一つに固定するのではなく、患者ごとに異なる条件に合わせて術式を選ぶべきだ、という趣旨です。
この結果は地域医療にどんな意味があるのか？
今回の研究が注目されるもう一つの理由は、参加体制にあります。ソウル所在の大病院による単独研究ではなく、インジェ大学釜山白病院を中心に、チルゴク慶北大学病院、ファスン全南大学病院など地域の大学病院が共同で作り上げた成果だという点です。
地域の医療者が個別の経験を積むだけにとどまらず、一つの問いの下でデータを集め、世界的な学術誌に根拠を提示したことは、地域の大腸肛門外科の実力が国内外でどのように評価されているかを示す事例でもあります。
ペ・ギボム教授は8月時点で690件以上の大腸がんロボット手術を実施しており、個人の累積件数としては釜山・蔚山・慶南地域で最多の記録を持っています。最近は、日本を含む国内外の医療者を対象に、リアルタイムの手術デモンストレーションと手技教育も行っています。
結局、数十年の論争の答えが「引き分け」だったという事実に、失望する必要はありません。むしろ、どちらの方法も低侵襲の直腸がん手術において安全であることを確認した点こそが最大の成果です。さらに言えば、その引き分けは、患者一人ひとりの条件をより丁寧に見極めよ、というシグナルでもある――これもまた別の結論です。
