À chaque menstruation, j’avais mal au ventre. Je tenais en prenant des antalgiques. Je me disais : « J’ai toujours eu des règles douloureuses. »
Puis, lors de cette échographie, on a découvert une masse sur l’ovaire.
L’inquiétude prend le dessus. Et si c’était un cancer ? Faut-il opérer ? Si l’on opère, l’ovaire ira-t-il bien ? Et pour une future grossesse, y aura-t-il un problème ?
Le diagnostic est tombé : « endométriose (Endometriosis) ». Cette maladie survient lorsque des tissus semblables à l’endomètre, qui tapisse l’intérieur de l’utérus, se développent en dehors de celui-ci, provoquant une inflammation chronique, des adhérences et des douleurs. C’est l’une des principales causes de dysménorrhées sévères et de douleurs pelviennes.
Les lésions d’endométriose peuvent prendre des formes variées. Lorsqu’elles se développent sur l’ovaire et forment un kyste comparable à une poche de liquide, on parle d’« endométriome ovarien » (ovarian endometrioma). Du sang et des tissus accumulés sur une longue période, comme lors des règles, stagnent à l’intérieur du kyste ; son contenu prend alors une couleur brun foncé, d’où l’appellation courante de « kyste chocolat » (chocolate cyst).
Essayer d’abord un traitement médicamenteux, ou opérer… « On ne décide pas sur la seule taille »
Les masses ovariennes peuvent avoir des origines très diverses. L’imagerie doit aussi permettre d’évaluer et de distinguer d’autres tumeurs bénignes, ainsi qu’une éventuelle tumeur maligne.
Pour autant, la découverte d’une masse ne conduit pas automatiquement à une opération.
Park Jong-hoon, chef de service en gynécologie-obstétrique à l’hôpital commémoratif Bongsaeng de Busan, explique : « Si les symptômes ne sont pas sévères, si l’examen gynécologique et l’échographie pelvienne ne font pas suspecter de lésion profonde ni d’atteinte des organes voisins, et s’il n’y a pas de signe évocateur de tumeur maligne, on peut d’abord tenter un traitement médicamenteux. »
Longtemps, les médecins ont accordé une grande importance à la confirmation directe des lésions par laparoscopie, à leur résection, puis au diagnostic définitif par analyse anatomopathologique. Mais, ces dernières années, le diagnostic clinique d’endométriose repose aussi sur la combinaison des symptômes, de l’examen et de l’imagerie (échographie, IRM, etc.), ce qui permet, selon les indications, de débuter d’emblée un traitement médicamenteux.
Le moment clé vient après l’instauration du traitement. Si la douleur diminue et que la lésion s’améliore, on poursuit. À l’inverse, si les symptômes persistent malgré les médicaments ou si la lésion progresse, il faut envisager un traitement chirurgical.
Si, dès le départ, on suspecte une atteinte profonde du pelvis ou une extension aux organes voisins — intestin, voies urinaires, etc. — et que les symptômes associés sont importants ou qu’il existe un risque d’altération de la fonction d’un organe, une chirurgie peut aussi être envisagée en première intention afin d’évaluer l’étendue des lésions et de traiter.
« Le choix entre commencer par les médicaments ou par la chirurgie se fait en pesant les avantages et les inconvénients de chaque option, ainsi que l’état physique propre à chaque patiente », précise le Dr Park.
Bien sûr, une opération ne règle pas tout. L’endométriose récidive fréquemment et peut progresser pendant la période de fertilité, avant la ménopause. Après une chirurgie, un traitement médicamenteux peut donc être nécessaire pour limiter les récidives ou contrôler des lésions profondes résiduelles.
Une masse ovarienne, et si c’était un cancer… Les endométriomes typiques se distinguent aussi à l’imagerie
Un point est encore plus crucial. Du point de vue des patientes, entendre « vous avez une masse à l’ovaire » renvoie souvent d’abord à la crainte d’un cancer.
Les endométriomes ovariens présentent souvent des caractéristiques relativement typiques à l’échographie et à l’IRM. L’IRM, en particulier, aide à distinguer un endométriome typique et à apprécier l’étendue des lésions.
À l’inverse, si la paroi du kyste est épaisse et irrégulière, si l’on observe plusieurs cloisons internes ou des composantes solides, et si les ganglions lymphatiques voisins sont augmentés de volume, il faut aussi envisager d’autres tumeurs. Même sous traitement médicamenteux, si la lésion continue de grossir ou si son aspect change, une nouvelle évaluation s’impose.
« Préserver l’ovaire ne se résume pas à en laisser la forme »… Il faut aussi réduire les « lésions thermiques »
Le diagnostic différentiel avec un cancer est important, mais, dans l’endométriose, une autre préoccupation revient plus souvent : si une chirurgie est nécessaire, quelle quantité de lésion retirer et quelle part d’ovaire sain préserver.
L’objectif de la chirurgie de l’endométriome est clair : distinguer la frontière entre la lésion et le tissu normal, retirer autant que possible la lésion tout en limitant les dommages à l’ovaire sain.
Mais, dans la réalité, ce n’est pas simple. Lorsque l’endométriose évolue depuis longtemps, la limite entre la lésion et l’ovaire normal peut devenir floue. Chez certaines patientes, une part importante du tissu ovarien sain est déjà endommagée.
Le Dr Park insiste tout particulièrement sur les « lésions thermiques ». Il y a une raison : pendant l’intervention, pour inciser les tissus et contrôler les saignements, il faut recourir, en plus des sutures, à des dispositifs énergétiques comme la radiofréquence.
C’est pourquoi, au-delà du fait de préserver un maximum de tissu ovarien normal, il est essentiel de réduire la chaleur transmise aux tissus environnants.
Le Dr Park compare cela à un « œuf cru ».
« Si l’on chauffe un œuf, l’apparence extérieure peut sembler peu changer, mais l’intérieur se transforme. Il ne faut pas seulement regarder combien de tissu ovarien reste en surface. Il faut aussi minimiser les lésions thermiques transmises au tissu sain. »
Une chirurgie « par un seul orifice »… Park Jong-hoon, 1 220 interventions gynécologiques cumulées
Pour autant, éviter systématiquement la chirurgie au seul motif de préserver la fonction ovarienne n’est pas non plus la solution. Une endométriose sévère peut, en elle-même, exposer longtemps l’ovaire à un environnement d’inflammation chronique et d’adhérences fibreuses, ce qui peut altérer sa fonction, et elle peut aussi affecter gravement les organes voisins. Il ne faut donc pas décider en ne regardant qu’un seul aspect.
Si une intervention est nécessaire, la question suivante est : « comment opérer ? ». La technique que le Dr Park pratique le plus souvent est la « laparoscopie à trocart unique » (SPA, Single-Port Access). On réalise une incision d’environ 2 cm au niveau de l’ombilic, une cicatrice naturelle présente chez tout le monde dès la naissance, pour y introduire les instruments. Contrairement à d’autres laparoscopies, il n’y a qu’un seul site d’incision : la douleur est moindre, la récupération plus rapide, et la cicatrice est presque inexistante.
Mais l’objectif final n’est pas d’avoir un seul orifice. Le Dr Park souligne : « Moins il y a d’incisions, mieux c’est, mais il ne faut jamais que des raisons de douleur ou d’esthétique limitent le résultat chirurgical » ; « il faut choisir la voie d’abord dans la mesure où elle permet au chirurgien de réaliser pleinement l’intervention visée ».
Le nombre d’interventions gynécologiques réalisées par le Dr Park jusqu’à fin juillet 2026 atteint 1 220 au total. La plus grande part correspond à la laparoscopie à trocart unique, suivie par la chirurgie hystéroscopique. L’hôpital indique que « la proportion de patientes venant sur recommandation d’autres soignants ou d’anciennes patientes est relativement élevée ».
Jusqu’où dans un hôpital de niveau 2 intégré ?… « La plupart des endométrioses avancées, nous les opérons directement »
Les principes qu’il énonce pour la chirurgie de l’endométriose sont clairs : retirer le plus de lésions possible, restaurer l’anatomie, tout en minimisant les dommages aux organes voisins.
Mais, en pratique, l’intervention n’est pas aussi simple. Une endométriose sévère peut adhérer fortement non seulement à l’ovaire, mais aussi aux tissus autour de l’utérus, à l’intestin, à la vessie, etc. Le Dr Park souligne ainsi : « L’endométriose est une maladie bénigne, mais lorsqu’elle est avancée, elle peut être plus difficile et plus longue à opérer qu’un cancer. »
L’hôpital commémoratif Bongsaeng a été désigné « hôpital général de niveau 2 intégré » par le ministère de la Santé et des Affaires sociales. La plupart des endométrioses ayant progressé jusqu’aux organes voisins dans le pelvis peuvent aussi y être opérées.
En revanche, si la masse ovarienne présente une forte probabilité de malignité ou si une prise en charge spécialisée en oncologie gynécologique est nécessaire, la situation change. Dans ce cas, la patiente est orientée vers un centre spécialisé ou un hôpital tertiaire. Il s’agit d’une procédure d’« adressage ».
Traiter activement les patientes pouvant l’être localement, mais les transférer sans tarder lorsqu’un niveau de soins supérieur est requis : c’est aussi le rôle d’un hôpital général de niveau 2 intégré.
[Tableau] Si une masse ovarienne est maligne, faut-il retirer l’ovaire ?
| Situation | Orientation thérapeutique générale |
| Lésions ovariennes bénignes, dont endométriome | Retirer la lésion tout en préservant au maximum le tissu ovarien sain |
| Tumeur ovarienne suspecte de malignité | Priorité à une évaluation spécialisée en oncologie gynécologique, plutôt qu’à une chirurgie de tumeur bénigne standard |
| Certains cancers de l’ovaire précoces, limités à un seul ovaire | Chez des patientes jeunes souhaitant une grossesse, si le type histologique, le stade et les conditions pronostiques le permettent, envisager une chirurgie de préservation de la fertilité en conservant l’utérus et l’ovaire controlatéral |
| Cancer de l’ovaire avancé, etc. | Selon le stade et le type histologique, envisager une chirurgie oncologique standard incluant ovaires, trompes et utérus |
[FAQ] Endométriose : d’autres questions avant et après l’opération
À partir de combien de cm un endométriome doit-il être opéré ?
Il n’existe pas de critère absolu fondé uniquement sur la taille pour décider d’une chirurgie. On évalue ensemble l’intensité de la douleur, la réponse au traitement médicamenteux, l’évolution de la lésion, l’atteinte profonde ou des organes voisins, le risque de malignité, l’âge et le projet de grossesse, etc.
Après une chirurgie de l’endométriose, peut-on arrêter les médicaments ?
Pas forcément. L’endométriose peut récidiver, et des lésions profondes peuvent persister. Selon les patientes, on envisage un traitement médicamenteux après l’opération, jusqu’à la ménopause, afin de limiter les récidives et de contrôler les lésions.
L’endométriose peut-elle apparaître en dehors de l’ovaire ou du pelvis ?
Dans la cavité abdominale, elle est souvent associée. Plus rarement, elle peut aussi se développer dans d’autres organes éloignés. Parmi les patientes que je suis actuellement, il y a aussi une patiente atteinte d’endométriose pulmonaire. Elle répond bien au traitement médicamenteux et nous poursuivons le suivi sans chirurgie pulmonaire, avec le seul traitement médicamenteux.
Avec la contribution de Park Jong-hoon, chef de service (gynécologie-obstétrique) à l’hôpital commémoratif Bongsaeng de Busan. Diplômé de la faculté de médecine de l’Université nationale de Pusan, il s’est formé à l’hôpital universitaire de l’Université nationale de Pusan, jusqu’au poste de chef de clinique. Titulaire d’un master de médecine. Il pratique principalement la laparoscopie et l’hystéroscopie en gynécologie. À fin juillet 2026, il a dépassé 1 220 interventions gynécologiques cumulées.
