Каждая менструация сопровождалась болью внизу живота. Приходилось терпеть, принимая обезболивающие. Казалось, что «просто у меня всегда сильные менструальные боли».
Но на этот раз на УЗИ обнаружили образование в яичнике.
Первой приходит тревога. Не рак ли это? Нужна ли операция? Если оперировать, всё ли будет в порядке с яичником? Не возникнут ли проблемы с беременностью в будущем?
Диагноз — «эндометриоз (Endometriosis)». Это заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, выстилающий полость матки, разрастается за её пределами и вызывает хроническое воспаление, спайки и боль. Это одна из основных причин выраженных менструальных болей и тазовой боли.
Очаги эндометриоза могут формироваться по-разному. Если процесс развивается в яичнике и образует кисту, похожую на водяной пузырь, это называют «эндометриомой яичника (ovarian endometrioma)». Внутри кисты накапливаются кровь и ткани, которые длительно откладываются, как при менструации; из-за тёмно-коричневого содержимого её часто называют «шоколадной кистой (chocolate cyst)».
Сначала лекарства или операция… «универсального решения не существует”
Образования в яичнике бывают разных типов. По данным визуализационных исследований важно также оценить и отличить другие доброкачественные опухоли и вероятность злокачественного процесса.
Но само по себе выявление образования ещё не означает, что нужно немедленно оперировать.
Заведующий отделением акушерства и гинекологии мемориальной больницы Понсэн в Пусане Пак Чонхун пояснил: «Если симптомы не выражены, при бимануальном осмотре и тазовом УЗИ нет подозрений на глубокие очаги или вовлечение соседних органов, а также отсутствуют признаки, указывающие на злокачественную опухоль, можно сначала попробовать медикаментозное лечение».
Раньше ключевым считался подход, при котором очаги непосредственно осматривали при лапароскопии, иссекали и подтверждали диагноз гистологически. Однако в последнее время эндометриоз нередко диагностируют клинически — по совокупности симптомов, осмотра и данных визуализации (УЗИ, МРТ и др.) — и при наличии показаний начинают с медикаментозной терапии.
Ключевой момент — что происходит после начала приёма препаратов. Если боль уменьшается и очаги регрессируют, лечение продолжают. Если же симптомы сохраняются несмотря на лекарства или очаги прогрессируют, следует рассматривать хирургическое лечение.
Если с самого начала есть подозрение на поражение глубоких отделов таза или вовлечение соседних органов — кишечника, мочевыводящей системы и т. п., — и связанные с этим симптомы выражены либо есть риск влияния на функцию органов, операцию могут рассмотреть в первую очередь, чтобы уточнить распространённость процесса и провести лечение.
Пак Чонхун отметил: «Решение — начинать ли с лекарств или с операции — принимают, взвешивая плюсы и минусы каждого подхода и индивидуальное состояние пациента».
Разумеется, операция — не финальная точка. Эндометриоз до менопаузы в репродуктивном возрасте часто рецидивирует и прогрессирует, поэтому после операции в ряде случаев снова требуется медикаментозная терапия — чтобы подавить рецидив или контролировать оставшиеся глубокие очаги.
Киста в яичнике — не рак ли это… типичную эндометриому часто можно распознать и по визуализации
Есть и более важный вопрос. Для пациента слова «в яичнике есть образование» легко в первую очередь ассоциируются с раком.
Эндометриома яичника нередко имеет достаточно характерные признаки на УЗИ и МРТ. Особенно МРТ помогает отличить типичную эндометриому и оценить распространённость очагов.
Если же стенка кисты толстая и неровная, внутри есть множественные перегородки или примесь солидного компонента, а также увеличены окружающие лимфоузлы, нужно оценивать и вероятность других опухолей. Если на фоне медикаментозного лечения очаг продолжает увеличиваться или меняется его вид, требуется повторная оценка.
«Недостаточно оставить яичник “по форме”»… важно снижать и «термическое повреждение»
Дифференциация с раком важна, но при эндометриозе чаще возникает другой вопрос: если операция необходима, какой объём очага удалить и насколько сохранить здоровую ткань яичника.
Цель операции при эндометриоме ясна: отделить границу между очагом и нормальной тканью, максимально удалить очаг и при этом как можно меньше повредить здоровый яичник.
Но на практике это непросто. При длительном течении эндометриоза граница между очагом и нормальной тканью яичника может размываться. У некоторых пациентов значительная часть нормальной ткани уже повреждена.
Пак Чонхун особенно подчёркивает «термическое повреждение». Причина в том, что во время операции, помимо наложения швов, для рассечения тканей и остановки кровотечения приходится использовать энергетические инструменты — например, высокочастотные.
Поэтому столь же важно, как и сохранить как можно больше нормальной ткани яичника, — снижать передачу тепла на окружающие ткани.
Пак Чонхун сравнивает это с «сырым яйцом».
«Если нагреть яйцо, снаружи может казаться, что форма почти не изменилась, но внутри всё меняется. Нельзя смотреть только на то, сколько ткани яичника осталось внешне. Нужно минимизировать и термическое повреждение, передающееся нормальным тканям».
Операция «через одно отверстие»… Пак Чонхун выполнил в сумме 1220 гинекологических операций
Но и избегать операции любой ценой только из-за тревоги за функцию яичников — тоже не выход. Тяжёлый эндометриоз сам по себе может длительно подвергать яичники воздействию хронического воспаления и фиброзно-спаечного процесса, ухудшая их функцию, а также серьёзно затрагивать соседние органы. Поэтому нельзя принимать решение, глядя лишь на одну сторону вопроса.
Если операция нужна, следующий вопрос — «как оперировать». Метод, который Пак Чонхун применяет чаще всего, — «однопортовая лапароскопическая операция» (SPA·Single-Port Access). В естественный рубец — пупок, который есть у всех с рождения, — делают разрез примерно 2 см и вводят инструменты. В отличие от обычной лапароскопии, разрез только один, поэтому боль меньше, восстановление быстрее и почти не остаётся поводов беспокоиться о рубцах.
Однако одно отверстие — не самоцель. Пак Чонхун подчеркнул: «Чем меньше разрезов, тем лучше, но нельзя допускать, чтобы из-за боли или косметических соображений ограничивался результат операции»; «способ доступа нужно выбирать в пределах, которые позволяют хирургу полностью выполнить запланированное вмешательство».
К концу июля 2026 года Пак Чонхун выполнил в сумме 1220 гинекологических операций. Наибольшую долю среди них составляют однопортовые лапароскопические вмешательства, далее идут гистероскопические операции. В больнице сообщили: «Доля пациентов, которые приходят по рекомендации других медработников или прежних пациентов, относительно высока».
До каких пределов в “комплексной вторичной” клинике?… «Большинство случаев прогрессирующего эндометриоза тоже оперируем сами”
Принципы хирургии эндометриоза, о которых он говорит, чёткие: удалить как можно больше очагов, восстановить анатомические структуры и при этом минимизировать повреждение соседних органов.
Но реальная операция не так проста, как звучит. Тяжёлый эндометриоз может плотно спаиваться не только с яичниками, но и с тканями вокруг матки, кишечником, мочевым пузырём. Поэтому Пак Чонхун подчеркнул: «Эндометриоз — доброкачественное заболевание, но в запущенных случаях он бывает сложнее и занимает больше времени, чем операции при раке».
Мемориальная больница Понсэн относится к категории «комплексных вторичных многопрофильных больниц», определённой Министерством здравоохранения и социального обеспечения. Большинство случаев эндометриоза, распространившегося на соседние органы в малом тазу, здесь также можно оперировать.
Однако если у образования в яичнике высока вероятность злокачественности или требуется отдельное специализированное лечение у гинеколога-онколога, ситуация меняется. Тогда пациента направляют в многопрофильную больницу более высокого уровня или в специализированный центр. Это процедура «направления» пациента.
Активно лечить тех, кого можно лечить на месте, и при необходимости более высокого уровня помощи своевременно направлять — это тоже роль «комплексной вторичной многопрофильной больницы».
[Таблица] Если киста яичника злокачественная, нужно ли удалять яичник?
| Состояние | Общее направление лечения |
| Доброкачественные поражения яичника, включая эндометриому | Удалить очаг, максимально сохранив нормальную ткань яичника |
| Опухоль яичника с подозрением на злокачественность | В первую очередь — специализированная оценка у гинеколога-онколога, а не стандартная операция как при доброкачественной опухоли |
| Некоторые ранние формы рака яичника, ограниченные одним яичником | У молодых пациенток, желающих беременность, при подходящих условиях по гистологическому типу, стадии и прогнозу — рассмотреть фертильность-сберегающую операцию с сохранением матки и противоположного яичника |
| Прогрессирующий рак яичника и др. | В зависимости от стадии и гистологического типа — рассмотреть стандартную онкологическую операцию, включая удаление яичников, маточных труб, матки и т. д. |
[FAQ] Эндометриоз: что ещё важно знать до и после операции
При каком размере эндометриомы (в см) нужна операция?
Абсолютного критерия, который определял бы необходимость операции только по одному размеру, нет. Учитывают выраженность боли и реакцию на лекарства, растёт ли очаг, есть ли глубокое поражение и вовлечение соседних органов, риск злокачественности, возраст и планы на беременность и т. д.
Если сделать операцию при эндометриозе, можно больше не принимать лекарства?
Не обязательно. Эндометриоз может рецидивировать, а глубокие очаги могут сохраняться. В зависимости от пациента после операции до менопаузы рассматривают медикаментозную терапию для подавления рецидива и контроля очагов.
Может ли эндометриоз возникать вне яичников или малого таза?
В пределах брюшной полости, то есть в одном пространстве, сочетание очагов встречается часто. Редко, но очаги могут возникать и в других, удалённых органах. Среди пациентов, которых мы сейчас ведём, есть и пациент с эндометриозом лёгких. У него хороший ответ на препараты, поэтому сейчас мы продолжаем наблюдение без операции на лёгких — только на медикаментозной терапии.
Комментарий предоставил заведующий отделением акушерства и гинекологии мемориальной больницы Понсэн в Пусане Пак Чонхун. Окончил медицинский факультет Пусанского национального университета, прошёл подготовку в университетской больнице Пусанского национального университета и затем работал там в качестве феллоу. Магистр медицины. В основном выполняет гинекологические лапароскопические и гистероскопические операции. По состоянию на конец июля 2026 года суммарное число гинекологических операций превысило 1220.
