Как корейские хирурги закрыли многолетний спор о тактике операции при раке прямой кишки

За дверью операционной родственники пациента ждут в тревоге. Операция по поводу рака прямой кишки завершена, но главный риск проявляется уже после вмешательства: что, если место, где после удаления опухоли сшили оставшиеся отделы кишечника, заживёт плохо? Речь о так называемой несостоятельности анастомоза. При утечке восстановление затягивается, а в тяжёлых случаях может потребоваться повторная операция.

Чтобы снизить этот риск, хирург ещё до вмешательства должен сделать принципиальный выбор: где перевязать нижнюю брыжеечную артерию (IMA), отвечающую за кровоснабжение кишечника. «Высокая перевязка» выполняется у корня сосуда, «низкая перевязка» — на более нижней ветви. Спор о том, какой подход предпочтительнее, десятилетиями оставался одним из самых острых в колоректальной хирургии.

Почему этот вопрос так долго оставался открытым?

Сторонники высокой перевязки указывали на её преимущество: она позволяет шире удалить лимфатические узлы. Приверженцы низкой перевязки исходили из другой логики — сохранённый участок кишечника получает более достаточное кровоснабжение, а значит, анастомоз реже «протекает».

Аргументы были у обеих сторон, но не хватало крупной рандомизированной клинической базы, которая бы показала, какой вариант безопаснее для пациента. В результате решение часто зависело от опыта и привычек конкретной клиники и хирургической команды.

Как врачи нашли ответ на этот вопрос?

Исследовательская группа K-CROSS, в которую вошли профессор Пэ Гибом из Университета Индже (больница Пусан Пэк), профессор Пак Чунсок из больницы Национального университета Кёнбук в Чхильгоке и профессор Ким Чханхён из больницы Национального университета Чоннам в Хвасуне, взялась за проверку двух подходов в рамках единого протокола. Пэ Гибом и Пак Чунсок выступили соавторами для корреспонденции, Ким Чханхён — первым автором. К проекту присоединились специалисты по колоректальной хирургии из регионов Хонам, Чхунчхон и Ённам; в итоге исследование расширили до многоцентрового — с участием семи университетских больниц страны.

Как сообщили 14-го числа в больнице Пусан Пэк, исследователи собрали данные 314 пациентов с раком прямой кишки I–III стадии, перенёсших операцию в период с июля 2019 года по август 2024 года. В итоговый анализ вошли 293 пациента. В группах низкой и высокой перевязки сравнили частоту несостоятельности анастомоза, послеоперационные осложнения, а также мочеиспускательную и сексуальную функции и качество жизни через год. Это было проспективное рандомизированное клиническое исследование, продолжавшееся пять лет. Результаты опубликовали в одном из самых авторитетных хирургических журналов — JAMA Surgery — в его недавнем номере.

Каков был вывод?

Между двумя методами перевязки статистически значимых различий не выявили. То же касалось частоты утечек, осложнений, мочеиспускательной и сексуальной функции, а также качества жизни. Иными словами, итог многолетних дискуссий оказался таким: «разницы нет», то есть оба варианта безопасны.

При этом клиническое значение результата, напротив, велико. Отсутствие доказательств превосходства одной методики означает, что оперирующий хирург может выбирать подход, исходя из конкретной ситуации.

Профессор Пэ Гибом подчеркнул: «Важно выполнять „точную операцию“, комплексно оценивая сосудистую анатомию конкретного пациента и расположение опухоли, натяжение кишечника и состояние кровоснабжения, а также уровень мастерства хирурга». Иными словами, вместо попытки закрепить единственный «правильный» вариант методику следует подбирать под условия каждого пациента.

Что этот результат означает для региональной медицины?

Отдельного внимания заслуживает и формат работы. Это не исследование одной крупной клиники в Сеуле: данные получили совместно региональные университетские больницы — во главе с больницей Пусан Пэк Университета Индже, а также больницей Национального университета Кёнбук в Чхильгоке, больницей Национального университета Чоннам в Хвасуне и другими.

То, что региональные врачи не ограничились разрозненным личным опытом, а объединили данные вокруг одного клинического вопроса и представили доказательства в журнале мирового уровня, стало показателем того, как оценивают потенциал региональной колоректальной хирургии в стране и за её пределами.

Профессор Пэ Гибом по состоянию на август выполнил более 690 робот-ассистированных операций при колоректальном раке и по личному суммарному числу вмешательств имеет наивысший показатель в регионе Пусан—Ульсан—Кённам. В последнее время профессор также проводит для врачей из Японии и других стран, а также для корейских специалистов, прямые трансляции операций и обучение хирургическим техникам.

Таким образом, «ничья» в споре, который длился десятилетиями, не повод для разочарования. Напротив, ключевой результат — подтверждение того, что оба подхода безопасны в минимально инвазивной хирургии рака прямой кишки. Более того, эта «ничья» даёт ещё один практический вывод: внимательнее оценивать условия каждого конкретного пациента.