بين مرضى تضيّق الصمام الأبهري الشديد، يؤجل كثيرون العلاج خوفاً من الجراحة. بعضهم يواصل التحمل قائلاً: «ماذا سأفعل في هذا العمر؟»، ثم لا يراجع المستشفى إلا بعد أن يشتد ضيق النفس إلى درجة تجعل حتى المشي أمراً صعباً. هؤلاء هم المرضى الذين كانوا في السابق يتخلون عن العلاج أو يترددون فيه بسبب عبء جراحة فتح الصدر.
وعندما تظهر نتائج تشير إلى مشكلة خطيرة في الصمام الأبهري، تتكرر لدى المريض وعائلته أسئلة متشابهة في الغالب: «هل يمكن العلاج من دون فتح الصدر؟»، «هل لا بأس حتى لو كان العمر كبيراً؟»، «كم تبلغ التكلفة؟»، «هل سأتحسن فوراً بعد الإجراء؟» وغيرها.
وأوضح بارك يونغ-هوان، رئيس مركز القلب والأوعية الدموية في مستشفى سامسونغ تشانغوون الجامعي التابع لجامعة سونغكيونغوان (طب القلب)، أن TAVI (زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة) «أحد أساليب العلاج المهمة التي توسّع خيارات المريض»، مضيفاً أنه «بديل ممتاز حقاً، خصوصاً للمرضى فائقِي التقدم في السن الذين يشكل عليهم عبء الجراحة، وللمرضى الذين لديهم أمراض مرافقة كثيرة في القلب أو الأوعية الدموية».
وعلى نحو خاص، ومع تغيّر معايير تغطية التأمين الصحي اعتباراً من 6 يوليو/تموز من هذا العام، اتسعت فرصة حصول المرضى دون سن 80 عاماً، مثل من هم في الستينيات والسبعينيات، على TAVI مع تحمّل شخصي بنسبة 5%. وهو تغير مهم للمرضى الذين كانوا يترددون بسبب التكلفة.
وبالطبع، ليس TAVI الخيار الأفضل لكل المرضى. إذ يجب النظر بصورة شاملة إلى عوامل متعددة، بدءاً من عمر المريض، مروراً بالأمراض المرافقة ودرجة خطورة الجراحة وبنية الصمام وحالة الأوعية الدموية، وصولاً إلى المدة المتوقعة للحياة مستقبلاً.
ويعمل فريق TAVI في مستشفى سامسونغ تشانغوون ضمن هيكل متعدد التخصصات يقوده اختصاصيو طب القلب، ومن بينهم رئيس المركز بارك، ويضم تخطيط صدى القلب، وتصوير TAVI بالتصوير المقطعي (CT)، وتقييم جراحة الصدر، إضافة إلى التخدير والاستجابة للطوارئ. ورغم أن المستشفى بدأ إجراء TAVI في عام 2023، فإن ذلك يستند إلى قاعدة عميقة وواسعة من جراحات القلب وتداخلات القلب والأوعية الدموية الممتدة على مدى 40 عاماً منذ افتتاح أول مركز قلب في إقليم غيونغنام عام 1986. وسألنا رئيس المركز بارك عن النقاط الجوهرية في إجراء TAVI.
س1. ما هو علاج TAVI؟
TAVI هو علاج يتم فيه إدخال صمام صناعي عبر الأوعية الدموية من دون فتح الصدر. وعندما يشتد تضيّق الصمام الأبهري بحيث لا يندفع الدم جيداً إلى أنحاء الجسم، تُوضع صمامة صناعية جديدة في موضع الصمام المتضيّق لاستعادة تدفق الدم.
في الجراحة التقليدية، يُفتح الصدر ويُزال الصمام المريض ثم يُزرع صمام صناعي. أما في TAVI، فيُمرَّر الصمام عبر الشريان الفخذي في الفخذ حتى القلب، ثم يُفتح الصمام الجديد داخل الصمام القديم. وبما أنه يقلل العبء على الجسم، يصبح خياراً علاجياً مهماً للمرضى المسنين أو ذوي الخطورة الجراحية العالية.
س2. لأي مرضى يناسب TAVI؟
أول ما ننظر إليه هو ما إذا كان المريض يصعب عليه تحمّل الجراحة. فإذا كان متقدماً في السن، أو كانت وظائف الرئة أو الكلى غير جيدة، أو لديه سوابق مثل احتشاء دماغي أو احتشاء عضلة القلب، أو يعاني أمراضاً مرافقة متعددة، يزداد عبء الجراحة والتخدير العام.
بالنسبة لهؤلاء، قد يكون TAVI علاجاً يقلل العبء الجسدي. لكننا لا نقرر TAVI لمجرد أن «الجراحة مخيفة».
س3. هل يكون TAVI أفضل إذا كان المريض مسناً؟
في كثير من الحالات يكون مفيداً للمسنين، لكنه ليس قاعدة مطلقة. لا نقرر بناءً على العمر وحده. ننظر أيضاً إلى بنية الصمام، وحالة الأوعية الدموية، وما إذا كان هناك مرض مرافق في الشرايين التاجية، والحالة العامة للجسم.
بالنسبة لمريض في الثمانينيات، المهم هو تلقي علاج آمن الآن والتعافي بسرعة. أما إذا كان المريض في الستينيات أو السبعينيات، فيجب التفكير أيضاً في كيفية إعادة العلاج لاحقاً عندما تتراجع وظيفة الصمام بعد 10 سنوات أو 20 سنة. يجب أن نُفصّل العلاج على المريض، لا أن نُفصّل المريض على طريقة العلاج.
س4. هل يمكن للمرضى الأصغر سناً الخضوع لـTAVI؟
يمكن ذلك، لكننا نُدقق بحذر أكبر. لأن أمام المريض الأصغر سناً وقتاً أطول للعيش. وقد تتراجع وظيفة الصمام الصناعي مع مرور الوقت. فماذا سنفعل عندها؟
لذلك، إذا كان المريض في الستينيات، تبقى إمكانية الحاجة إلى إعادة العلاج بعد 10 سنوات أو 20 سنة قائمة. وفي هذه الحالة، إذا زُرع الصمام أولاً عبر جراحة فتح الصدر، يبقى خيار إضافة صمام صناعي جديد داخل ذلك الصمام لاحقاً عبر TAVI (valve in valve).
وعلى العكس، إذا أُجري TAVI أولاً، فقد يتطلب الأمر لاحقاً قراراً أكثر تعقيداً بشأن إمكانية إجراء TAVI مرة أخرى أو التحول إلى الجراحة. لكن أليس من الممكن حينها أن يكون العمر قد أصبح كبيراً جداً بحيث لا تسمح الحالة بإجراء الجراحة؟ لهذا السبب، إذا كان المريض شاباً وخطورة الجراحة لديه منخفضة، فإننا نراجع قدر الإمكان خيار الاستبدال الجراحي للصمام أولاً.
س5. لماذا نُجري تخطيط صدى القلب وCT قبل TAVI معاً؟
يُظهر تخطيط صدى القلب مدى تضيق الصمام وكم يتحمل القلب من عبء. أما تصوير TAVI بالتصوير المقطعي (CT) فهو فحص أساسي لا غنى عنه لتحديد معلومات تفصيلية لازمة للإجراء، مثل المسار الذي سيدخل منه الصمام الصناعي، والحجم، ودرجة التكلس.
في CT الخاص بـTAVI نتحقق مما إذا كان الشريان الفخذي واسعاً بما يكفي، وما إذا كانت الأوعية ملتوية بشدة، وكيف تبدو التكلسات حول الصمام، وأين تقع فوهة الشرايين التاجية. ولا بد من قراءة الفحصين معاً لتحديد ما إذا كان TAVI ممكناً، وأي صمام سنستخدم، ومن أي مسار سندخل.
س6. هل TAVI إجراء بسيط حقاً؟
من حيث إنه لا يتطلب فتح الصدر، يقل العبء على المريض. لكن من منظور الفريق الطبي، هو إجراء عالي الصعوبة ويتطلب دقة كبيرة.
يجب وضع الصمام الصناعي في موضع دقيق، كما يجب الاستعداد أثناء الإجراء لطارئات مثل الاحتشاء الدماغي، وبطء القلب (bradycardia، حالة يكون فيها نبض القلب أبطأ من الطبيعي)، وإصابة القلب، وإصابة الأبهر، وانزياح موضع الصمام، وانسداد فوهة الشرايين التاجية. ولهذا يعمل طب القلب إلى جانب جراحة الصدر، والأشعة، وفريق التخدير، والتمريض، وفنيي الأشعة، وفريق جهاز القلب والرئة. وTAVI ليس علاجاً يمكن اتخاذ قرار بشأنه بخفة على الإطلاق.
س7. كم يستغرق الإجراء وكم مدة الإقامة في المستشفى؟
يختلف ذلك بحسب حالة المريض، لكن الإجراء نفسه ينتهي غالباً خلال نحو 1∽2 ساعة. وإذا كانت الحالة مستقرة، فلا تكون مدة الإقامة طويلة أيضاً.
في مستشفى سامسونغ تشانغوون، وبالاستناد إلى إجراء يوم الأربعاء، يكون المسار عادة: دخول المستشفى يوم الاثنين، ثم الفحوصات المسبقة اللازمة وتقييم الشرايين التاجية، ثم إجراء TAVI يوم الأربعاء، وإذا كانت النتائج جيدة يُغادر المريض يوم الجمعة. وبالطبع، قد يختلف الجدول إذا كان هناك مرض مرافق في الشرايين التاجية، أو كانت هناك حاجة لفحوصات إضافية، أو احتاج المريض إلى مراقبة أطول بعد الإجراء. ولا ينبغي الجزم بحالتك اعتماداً على مسار التعافي المتوسط فقط.
س8. هل يمكن لمن هم دون 80 عاماً الحصول على TAVI مع تحمّل شخصي بنسبة 5%؟
ازدادت هذه الإمكانية. فمع تغيّر معايير التغطية مؤخراً، أصبح بإمكان المرضى دون 80 عاماً، مثل من هم في الستينيات والسبعينيات، تلقي العلاج مع تحمّل شخصي بنسبة 5% إذا اتفق فريق الرعاية القلبية المتكاملة بالكامل على ضرورة TAVI.
في السابق، إذا كان المريض دون 80 عاماً ولم يُعترف به ضمن فئة الخطورة الجراحية العالية، كانت نسبة التحمل الشخصي ترتفع إلى 50% أو حتى 80%. لذلك كان بعض المرضى يؤجلون العلاج بسبب التكلفة حتى لو كان TAVI قد يفيدهم طبياً.
لكن المعايير الجديدة لا تعني أن «كل من هو دون 80 عاماً يحصل على 5%». إذ يجب على فريق الرعاية القلبية المتكاملة مراجعة خطورة الجراحة لدى المريض، والأمراض المرافقة، وبنية الصمام، وحالة الأوعية الدموية، وإمكانية إعادة العلاج مستقبلاً، ثم الحكم بأن TAVI هو الأنسب. كما قد تختلف نسبة التحمل الشخصي الفعلية والتكلفة الإجمالية بحسب حالة المريض، وما إذا كانت معايير التغطية تنطبق، وبحسب البنود غير المشمولة بالتغطية.
س9. هل يتحسن المريض فوراً بعد TAVI؟
يختلف ذلك من مريض لآخر. لكن هناك مرضى يتغير وضعهم كثيراً قبل الإجراء وبعده. كانت هناك مريضة في الثمانينيات وصلت إلى قسم الطوارئ بسبب تجمع السوائل في الرئتين. ومع تضيق شديد في الصمام الأبهري، لم يعد القلب قادراً على ضخ الدم جيداً إلى أنحاء الجسم، كما تراجعت وظيفة القلب بشكل كبير. وبعد تثبيت حالتها وإجراء TAVI، تراجع ضيق النفس وتعافت قدرتها على الحركة.
وبعض المرضى الذين كان ضيق النفس لديهم شديداً بسبب التضيق الحاد وكانوا يجدون صعوبة في الحياة اليومية، قالوا بعد الإجراء: «كيف عشت من دون أن أعرف أن هناك علاجاً جيداً إلى هذا الحد؟». ومع استعادة تدفق الدم وتراجع ضيق النفس وتحسن القدرة على المشي، يمكن فهم صدور مثل هذا الكلام.
لكن ليس كل المرضى يتعافون بالوتيرة نفسها. فحتى بعد الإجراء، قد تكون هناك حاجة لمتابعة اضطراب النظم، والنزف، ووظيفة الصمام، وتعديل الأدوية، والمتابعة بتخطيط صدى القلب. وTAVI ليس علاجاً ينتهي بالإجراء، بل يشمل التعافي والرعاية اللاحقة أيضاً.
س10. وفق أي معايير ينبغي اختيار مستشفى لإجراء TAVI؟
أولاً، يجب التأكد من أن المستشفى يستوفي معايير «جهة تنفيذ TAVI». فـTAVI علاج يتطلب مرافق قادرة على إجراء جراحة قلب، وكوادر في طب القلب وجراحة القلب والأوعية الدموية الصدرية، ونظاماً للاستجابة للتحول الطارئ، وسجلاً معيناً من عمليات القلب وتداخلات القلب والأوعية الدموية.
ثانياً، ينبغي النظر في قدرة المستشفى على تفسير تخطيط صدى القلب وCT الخاص بـTAVI بدقة. ثالثاً، يجب التأكد من إمكانية المتابعة بعد الإجراء حتى اضطراب النظم والنزف ووظيفة الصمام وتعديل الأدوية.
على سبيل المثال، يمكن التحقق مسبقاً مما إذا كان المستشفى يستوفي متطلبات وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية لجهات تنفيذ TAVI، وما إذا كان قد حصل على اعتماد «الإجراء المستقل» من شركات الصمامات الصناعية الكبرى مثل إدواردز (Edwards Lifesciences) أو ميدترونيك (Medtronic). صحيح أن عتبة الوصول إلى TAVI انخفضت، لكن معايير الحكم أصبحت أكثر أهمية.
س11. هل قد يحتاج المريض إلى إعادة علاج بعد تلقي TAVI؟
هذا ممكن. فالصمام أيضاً قد تتراجع وظيفته مع مرور الوقت. وعندها قد يُنظر في علاج «صمام داخل صمام» عبر وضع صمام جديد داخل الصمام القائم. لكن ذلك ليس ممكناً لكل المرضى. ولهذا نأخذ منذ قرار العلاج الأول في الاعتبار نوع الصمام وحجمه، وعمر المريض، وإمكانية إعادة العلاج.
قد يكون TAVI علاجاً أقل عبئاً على المريض، لكنه ليس علاجاً يتطلب تفكيراً أقل. لذلك، الأهم من التقنية هو الحكم الطبي. أي البحث عن الطريق الأكثر أماناً والأطول نفعاً مع وضع حياة المريض المتبقية كلها في الاعتبار.
وبخاصة أن تضيّق الصمام الأبهري الشديد قد يصبح خطيراً حقاً إذا فات توقيت العلاج. وعلى العكس، إذا اكتُشف في الوقت المناسب، تبقى هناك خيارات يمكن اختيارها، سواء الجراحة أو TAVI.
إعداد=الأستاذ بارك يونغ-هوان، مركز القلب والأوعية الدموية في مستشفى سامسونغ تشانغوون (طب القلب). تخرج في كلية الطب بجامعة دونغغوك، وحصل على الدكتوراه في الطب من جامعة دونغ-آ. وبعد عمله في مستشفى سامسونغ تشانغوون، تلقى التدريب في مستشفى سامسونغ سيول، كما شغل منصب محاضر سريري في طب القلب. ويحمل أيضاً اعتماد اختصاصي في الإجراءات التداخلية. ويتولى حالياً منصب أستاذ في قسم الطب الباطني بكلية الطب في جامعة سونغكيونغوان، ورئيس قسم الطب الباطني في مستشفى سامسونغ تشانغوون، ورئيس مركز القلب والأوعية الدموية، ورئيس مركز التعاون العلاجي.
