Entre los pacientes con estenosis aórtica grave, muchos retrasan el tratamiento por miedo a la cirugía. Algunos lo soportan pensando: «A esta edad, ¿para qué voy a hacer nada?», y acuden al hospital solo cuando la falta de aire les impide incluso caminar. Son pacientes que, en el pasado, habrían renunciado al tratamiento o lo habrían dudado por la carga que supone una operación a corazón abierto.
Cuando se confirma que hay un problema serio en la válvula aórtica, las preguntas que más suelen plantear el paciente y su familia se repiten: «¿Se puede tratar sin abrir el pecho?», «¿Está bien aunque sea mayor?», «¿Cuánto cuesta?», «¿Mejoraré justo después del procedimiento?».
Park Yong-hwan, director del Centro Cardiovascular (Cardiología) del Samsung Changwon Hospital, de la Universidad Sungkyunkwan, definió el TAVI (implante valvular aórtico transcatéter) como «uno de los tratamientos importantes que amplía las opciones del paciente» y subrayó que «es una alternativa realmente excelente, sobre todo para pacientes de edad muy avanzada con una gran carga quirúrgica y para quienes tienen muchas comorbilidades cardíacas o vasculares».
En especial, desde el 6 de julio de este año, el cambio en los criterios de cobertura del seguro nacional de salud ha ampliado las posibilidades de que pacientes menores de 80 años —como los de 60 y 70 años— puedan someterse a un TAVI con un copago del 5%. Para quienes dudaban por el coste, se trata de un giro relevante.
Ahora bien, el TAVI no es la mejor opción para todos los pacientes. Los médicos deben valorar de forma integral múltiples factores: desde la edad y las enfermedades concomitantes hasta el riesgo quirúrgico, la anatomía de la válvula, el estado de los vasos y el tiempo de vida por delante.
El equipo de TAVI del Samsung Changwon Hospital trabaja con una estructura multidisciplinar: cardiólogos, encabezados por el director Park, junto con ecocardiografía, TC para TAVI, valoración de cirugía torácica, anestesia y respuesta a emergencias. Aunque el hospital inició el TAVI en 2023, el programa se apoya en una base amplia de cirugía cardiaca e intervenciones cardiovasculares acumulada durante 40 años desde que, en 1986, abrió el primer centro cardiaco de la provincia de Gyeongnam. Preguntamos al director Park por los puntos clave del TAVI.
P1. ¿Qué tipo de tratamiento es el TAVI?
El TAVI es un tratamiento que introduce una válvula artificial a través de los vasos sanguíneos sin abrir el pecho. Cuando la estenosis de la válvula aórtica se agrava y la sangre no puede salir bien hacia todo el cuerpo, se coloca una nueva válvula artificial en el lugar de la válvula estrechada para restablecer el flujo sanguíneo.
La cirugía convencional abre el pecho, retira la válvula enferma y coloca una válvula artificial. En cambio, el TAVI hace avanzar la válvula hasta el corazón a través de la arteria femoral del muslo y despliega la nueva válvula dentro de la válvula existente. Al reducir la carga para el organismo, se convierte en una opción terapéutica importante para pacientes mayores o con alto riesgo quirúrgico.
P2. ¿Para qué pacientes es adecuado el TAVI?
Lo primero que se evalúa es si el paciente tiene dificultades para tolerar una cirugía. Si es mayor, si la función pulmonar o renal no es buena, si tiene antecedentes de ictus o infarto de miocardio, o si presenta múltiples comorbilidades, aumenta la carga de la cirugía y de la anestesia general.
En estos pacientes, el TAVI puede ser un tratamiento que reduzca la carga física. Ahora bien, no se decide un TAVI solo por el motivo de «me da miedo operarme».
P3. ¿Ser mayor hace que el TAVI sea más ventajoso?
En muchos casos es favorable para pacientes de edad avanzada, pero no de forma automática. No se decide solo por la edad. También se valoran la anatomía de la válvula, el estado de los vasos, si hay enfermedad coronaria asociada y el estado general.
En pacientes de 80 años, es importante tratarse con seguridad ahora y recuperarse rápido. Pero si el paciente está en la sesentena o la setentena, también hay que pensar cómo se tratará de nuevo cuando la función valvular disminuya dentro de 10 o 20 años. El tratamiento debe adaptarse al paciente; no se debe adaptar al paciente al tratamiento.
P4. ¿Los pacientes jóvenes también pueden recibir un TAVI?
Pueden, pero se evalúa con más cautela. Los pacientes jóvenes tienen por delante más años de vida. Las válvulas artificiales pueden perder función con el tiempo. Entonces, ¿qué se hará?
Por eso, en un paciente de 60 años, sigue existiendo la posibilidad de necesitar un retratamiento dentro de 10 o 20 años. En ese caso, si primero se coloca una válvula mediante cirugía a corazón abierto, más adelante queda la opción de añadir otra válvula artificial dentro de esa válvula mediante TAVI (valve in valve).
En cambio, si se hace primero un TAVI, más adelante puede requerirse una decisión más compleja: si se podrá repetir un TAVI o si habrá que pasar a cirugía. Y entonces, ¿no podría ocurrir que ya fuera demasiado mayor para operarse? Por eso, en pacientes jóvenes con bajo riesgo quirúrgico, se suele considerar en primer lugar, en la medida de lo posible, el reemplazo valvular quirúrgico.
P5. ¿Por qué se revisan tanto la ecocardiografía como la TC antes del TAVI?
La ecocardiografía evalúa cuánto se ha estrechado la válvula y cuánta carga soporta el corazón. En cambio, la TC para TAVI es una prueba imprescindible para obtener información concreta necesaria para el procedimiento: el trayecto por el que entrará la válvula artificial, el tamaño y el grado de calcificación, entre otros.
En la TC para TAVI se comprueba si la arteria femoral es lo bastante ancha, si los vasos no están excesivamente tortuosos, cómo es la calcificación alrededor de la válvula y dónde está el ostium coronario. Solo con ambas pruebas se puede decidir si el TAVI es posible, qué válvula usar y por qué vía entrar.
P6. ¿El TAVI es realmente un procedimiento sencillo?
Para el paciente, la carga disminuye en el sentido de que no se abre el pecho. Pero, desde el punto de vista del equipo médico, es un procedimiento de alta complejidad que exige gran precisión.
Hay que colocar la válvula artificial en la posición exacta y, durante el procedimiento, estar preparados para situaciones imprevistas como ictus, bradicardia (bradycardia, un estado en el que el latido cardiaco es más lento de lo normal), lesión cardiaca, lesión de la aorta, desplazamiento de la válvula o cierre del ostium coronario. Por eso trabajan conjuntamente no solo Cardiología, sino también Cirugía Torácica, Radiología, el equipo de Anestesia, enfermería, técnicos de radiología y el equipo de circulación extracorpórea. El TAVI tampoco es un tratamiento que pueda decidirse a la ligera.
P7. ¿Cuánto duran el procedimiento y el ingreso?
Depende del estado del paciente, pero el procedimiento en sí suele terminar, en muchos casos, en torno a 1∽2 horas. Si la evolución es estable, el ingreso tampoco suele ser largo.
En el Samsung Changwon Hospital, tomando como referencia un procedimiento en miércoles, el itinerario es: ingreso el lunes, pruebas previas necesarias y evaluación coronaria, TAVI el miércoles y, si el resultado es bueno, alta el viernes. Por supuesto, si hay enfermedad coronaria asociada, si se requieren pruebas adicionales o si se necesita más observación tras el procedimiento, el calendario puede cambiar. No se debe dar por sentado el propio estado basándose solo en un curso medio de recuperación.
P8. ¿Los menores de 80 años también pueden recibir un TAVI con un copago del 5%?
Ha aumentado esa posibilidad. Con el reciente cambio de los criterios de cobertura, los pacientes menores de 80 años —incluidos los de 60 y 70 años— pueden tratarse con un copago del 5% si el equipo integrado de atención cardiaca coincide por unanimidad en la necesidad del TAVI.
Antes, si el paciente era menor de 80 años y no se le reconocía como de alto riesgo quirúrgico, el copago podía subir hasta el 50% o el 80%. Por eso, aunque desde el punto de vista médico el TAVI pudiera ayudar, algunos pacientes posponían el tratamiento por el coste.
Con todo, el nuevo criterio tampoco significa «cualquiera menor de 80 años, 5%». El equipo integrado de atención cardiaca debe revisar el riesgo quirúrgico, las comorbilidades, la anatomía valvular, el estado vascular y la posibilidad de retratamiento futuro, y concluir que el TAVI es más adecuado. El porcentaje real de copago y el coste total pueden variar según el estado del paciente, la aplicación de los criterios de cobertura y los conceptos no cubiertos.
P9. ¿Tras un TAVI se mejora de inmediato?
Depende de cada paciente. Pero hay casos en los que el antes y el después cambian de forma notable. Hubo una paciente de unos 80 años que llegó a urgencias con líquido en los pulmones. La válvula aórtica se había estrechado gravemente, el corazón no podía bombear bien la sangre al resto del cuerpo y la función cardiaca estaba muy deteriorada. Tras estabilizarla, se realizó el TAVI y disminuyó la disnea, recuperando su nivel de actividad.
Un paciente que, por una estenosis grave, sufría falta de aire y tenía dificultades para la vida diaria, dijo tras el procedimiento: «¿Cómo he vivido sin saber que existía un tratamiento tan bueno?». Al restablecerse el flujo sanguíneo, disminuye la disnea y mejora la capacidad para caminar; era comprensible que lo dijera.
Sin embargo, no todos los pacientes se recuperan al mismo ritmo. Incluso después del procedimiento, se necesita seguimiento por arritmias, sangrado, función valvular, ajuste de medicación y controles con ecocardiografía. El TAVI no es un tratamiento que termine con el procedimiento: incluye también la recuperación y el manejo posterior.
P10. ¿En qué criterios hay que fijarse al elegir un hospital para TAVI?
Primero, hay que comprobar si el hospital cumple los criterios para ser un «centro autorizado para TAVI». El TAVI requiere instalaciones capaces de realizar cirugía cardiaca, personal de Cardiología y de Cirugía Cardiovascular Torácica, un sistema de respuesta para conversión urgente y un volumen determinado de cirugías cardiacas e intervenciones cardiovasculares.
Segundo, hay que ver si el centro puede interpretar con precisión la ecocardiografía y la TC para TAVI. Tercero, hay que confirmar si puede realizar el seguimiento tras el procedimiento, incluyendo arritmias, sangrado, función valvular y ajuste de medicación.
Por ejemplo, conviene revisar de antemano si el hospital cumple los requisitos del Ministerio de Salud y Bienestar para centros de TAVI y si ha sido reconocido por fabricantes principales de válvulas artificiales —como Edwards Lifesciences o Medtronic— con la acreditación de «procedimiento independiente». El acceso al TAVI ha bajado, pero los criterios de decisión se han vuelto más importantes.
P11. ¿Puede ser necesario un retratamiento después de un TAVI?
Es posible. Las válvulas también pueden perder función con el tiempo. En ese caso, puede considerarse el tratamiento de «válvula dentro de válvula», que consiste en colocar otra válvula dentro de la existente. Sin embargo, no es posible en todos los pacientes. De ahí que, desde el momento de decidir el primer tratamiento, se valoren conjuntamente el tipo y el tamaño de la válvula, la edad del paciente y la posibilidad de retratamiento.
El TAVI puede ser un tratamiento menos gravoso para el paciente, pero no es un tratamiento que requiera menos reflexión. Por eso, más importante que la técnica es el criterio. Se trata de encontrar, considerando toda la vida que le queda al paciente, el camino más seguro y el que más tiempo pueda ayudar.
En particular, si se pierde el momento de tratar una estenosis aórtica grave, la situación puede volverse realmente peligrosa. En cambio, si se detecta en el momento adecuado, existe margen para elegir, ya sea cirugía o TAVI.
Asesoramiento=profesor Park Yong-hwan, Centro Cardiovascular del Samsung Changwon Hospital (Cardiología). Se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad Dongguk y obtuvo el doctorado en Medicina en la Universidad Dong-A. Tras pasar por el Samsung Changwon Hospital, se formó en el Samsung Medical Center de Seúl y también ejerció como instructor clínico en Cardiología. Cuenta asimismo con la acreditación como especialista en procedimientos intervencionistas. En la actualidad es profesor del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, jefe de Medicina Interna del Samsung Changwon Hospital, director del Centro Cardiovascular y director del Centro de Cooperación Asistencial.
