Para un paciente diagnosticado de estenosis aórtica grave y su familia, hay una pregunta que suele surgir antes que ninguna: «¿Se puede tratar sin abrir el tórax?»
La estenosis aórtica es una enfermedad que aparece cuando se estrecha la válvula situada en el paso de la aorta, por donde la sangre sale del corazón hacia el resto del cuerpo. Si no se trata, el riesgo de insuficiencia cardiaca o muerte súbita puede aumentar de forma repentina.
Cuando progresa a un estadio grave, resulta difícil devolver la válvula a la normalidad solo con medicación. Al final, hay que sustituir la válvula estrechada.
Hay, a grandes rasgos, dos métodos. Uno es la sustitución valvular aórtica quirúrgica: se abre el tórax, se retira la válvula enferma y se implanta una válvula artificial. El otro es el TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), es decir, la «sustitución valvular aórtica percutánea», que introduce una válvula artificial a través de un vaso sanguíneo como la arteria femoral del muslo.
Si el paciente difícilmente tolera una operación, lo primero que viene a la mente es el TAVI
El TAVI no requiere abrir el tórax. La carga de la anestesia general también es relativamente menor y la recuperación suele ser más rápida. Por eso se ha convertido en una opción clave para pacientes superancianos de 80 años o más y para quienes el riesgo de una cirugía con apertura torácica es demasiado alto.
En este grupo entran pacientes con una función cardiaca muy disminuida o con mala función pulmonar o renal. Si además existen comorbilidades como ictus, infarto de miocardio, asma, enfermedad pulmonar crónica, diálisis u obesidad grave, la propia cirugía y la anestesia general suponen una carga importante.
Park Yong-hwan, director del Centro Cardiovascular del Samsung Changwon Hospital, explicó: «Lo primero que miramos es si se trata de un paciente al que le resulta difícil someterse a una operación», y añadió: «Si es un paciente de edad avanzada y con muchas comorbilidades, como la cirugía es complicada, tendemos a considerar el TAVI de forma más activa».
Los pacientes con estenosis aórtica grave suelen ser de edad avanzada. Aunque tengan falta de aire y menos energía, a menudo lo atribuyen a «cosas de la edad» y siguen con su vida. Y no acuden al hospital hasta que se les acumula líquido en los pulmones o la vida diaria se vuelve difícil.
Para estos pacientes, el TAVI se convierte en una vía para reducir la carga del tratamiento. Al implantar una válvula artificial a través de los vasos sanguíneos sin abrir el tórax, se abre la posibilidad de tratar también a pacientes para los que la cirugía era complicada.
6 de julio Se flexibilizan los criterios del seguro sanitario… también los menores de 80 pueden tener una cobertura del 95%
Los cambios recientes en los criterios de cobertura del seguro sanitario son especialmente relevantes para los pacientes de 60 y 70 años. Antes, para que un paciente menor de 80 años recibiera un TAVI, debía ser reconocido como de alto riesgo quirúrgico, entre otros requisitos, lo que elevaba el listón. Si no cumplía los criterios, el copago podía subir al 50% o incluso al 80%. Por eso, aunque desde el punto de vista médico el TAVI pudiera ayudar, muchos dudaban por el coste.
Desde el 6 de julio de este año, los criterios han cambiado. Si el equipo integrado de atención cardiaca coincide en la necesidad del TAVI, aumenta la posibilidad de que también los menores de 80 años puedan tratarse con un copago del 5%.
Park señaló: «Aunque el paciente esté en la franja de los 70, si en la atención multidisciplinar se concluye que el TAVI es lo mejor, los criterios han cambiado en la dirección de permitir la aplicación del 5%», y añadió: «Es una buena noticia para los pacientes que no podían tratarse por el coste».
Sin embargo, esto no significa que «cualquiera pueda recibir un TAVI». Más bien implica que el criterio del equipo integrado de atención cardiaca ha cobrado aún más importancia. Hay que valorar conjuntamente si el paciente puede tolerar una cirugía, si el TAVI es técnicamente posible y qué opciones quedarán si más adelante se necesita un nuevo tratamiento.
Cuanto más joven, más hay que valorar la «vida útil de la válvula» y la posibilidad de retratamiento
Aun así, el TAVI no es la respuesta para todos los pacientes. El propio Park (cardiología) afirmó: «El TAVI es un buen tratamiento, pero no puedo decir que sea lo mejor para todos los pacientes».
Lo primero que hay que evaluar es la edad del paciente, las comorbilidades, el riesgo quirúrgico, la estructura de la válvula, el estado de los vasos sanguíneos y el tiempo de vida por delante. Por eso, en pacientes relativamente jóvenes y con bajo riesgo quirúrgico —es decir, que pueden someterse a una cirugía con apertura torácica—, el criterio cambia. Para estos pacientes, la cirugía puede ser mejor que el TAVI.
La razón es la durabilidad de la válvula. Las válvulas artificiales tampoco son permanentes. Con el tiempo pueden perder función y, entonces, podría ser necesaria una nueva sustitución.
Park explicó: «Los objetivos del tratamiento no pueden ser los mismos para un paciente de 80 años que para uno de 60». Para un paciente de 80 años, lo importante es tratarse ahora con seguridad y recuperarse rápido. Pero en un paciente de 60 hay que mirar también 10 o 20 años hacia adelante.
Lo comparó con el matrimonio: «No se puede decidir (casarse de inmediato) solo porque al principio parezca bueno, ¿verdad? Hay que ver también si se podrá vivir juntos 20 o 30 años».
Con el TAVI ocurre lo mismo. Es comprensible querer elegir un tratamiento menos duro ahora, pero hay que valorar también qué camino quedará si en el futuro se necesita tratar de nuevo.
Por supuesto, los datos a largo plazo de las válvulas TAVI siguen acumulándose. En el extranjero también se observa una tendencia a reducir la edad de aplicación. Aun así, en pacientes jóvenes hay que ser más prudentes al decidir el primer tratamiento: si operar primero y, si más adelante hace falta, hacer un TAVI; o si hacer primero un TAVI, etc. Desde el inicio hay que decidir teniendo en cuenta incluso la posibilidad de retratamiento.
Por eso, la frase «si es mayor, TAVI; si es joven, cirugía» es medio cierta y medio insuficiente. La edad es un criterio importante, pero no el único.
Si el trayecto vascular es estrecho o la estructura valvular es desfavorable, el criterio cambia
Hay otro criterio de decisión importante. En el TAVI, hay que llevar la válvula artificial hasta delante del corazón a través de los vasos sanguíneos. Por eso no basta con mirar solo la válvula. También hay que evaluar el camino hasta llegar a ella.
De ahí que se realice un TAC para TAVI. Hay que comprobar si la arteria femoral del muslo es lo bastante ancha, si hay calcificación severa en la pared vascular o si los vasos son muy tortuosos. También puede ocurrir que el ostium de las arterias coronarias sea bajo, que la calcificación alrededor de la válvula sea intensa o que la anatomía de la aorta sea desfavorable.
Estas variables cambian la elección del tratamiento. El paciente puede pensar que «el procedimiento es sencillo», pero el equipo médico evalúa conjuntamente la forma de la válvula y el trayecto vascular, la posición de las coronarias y las cardiopatías concomitantes.
En particular, si coexisten enfermedad coronaria, enfermedad aórtica u otras valvulopatías, la cirugía puede ser más ventajosa. La cirugía no solo sustituye la válvula aórtica, sino que, si es necesario, permite resolver a la vez otros problemas cardiacos y vasculares.
Ahí reside tanto la razón por la que el TAVI es un buen tratamiento como el motivo por el que hay que ser prudentes. Es menos invasivo, pero no es un tratamiento que pueda aplicarse de forma simple a cualquiera.
¿Qué criterios especiales debe cumplir un hospital para poder realizar TAVI?
El TAVI tampoco es un tratamiento que un hospital pueda empezar a realizar de inmediato solo porque lo desee. Según los criterios del Ministerio de Salud y Bienestar y del Servicio de Revisión y Evaluación del Seguro de Salud (HIRA), los centros autorizados para TAVI deben contar con instalaciones capaces de realizar cirugía cardiaca, equipo de circulación extracorpórea o ECMO, personal especializado en cardiología y cirugía cardiotorácica, y un nivel determinado de experiencia en cirugía cardiaca y procedimientos cardiovasculares.
El Samsung Changwon Hospital (director: Oh Ju-hyun) también empezó a realizar TAVI tras cumplir estos criterios de «aprobación» del Ministerio de Salud y Bienestar. Asimismo, obtuvo el reconocimiento de «procedimiento independiente» por parte de proveedores globales de válvulas artificiales como Edwards Lifesciences o Medtronic. En cierto sentido, es «un umbral mínimo que, como base, debe superar cualquier hospital que realice TAVI» (Park Yong-hwan, director del Centro Cardiovascular).
Sin embargo, desde el punto de vista del paciente y su familia, ese umbral básico es importante. Que no se abra el tórax no significa que el TAVI pueda ser una intervención simple. Se trata de un tratamiento de alta complejidad que debe realizarse únicamente en hospitales con criterios establecidos y una estructura de equipo definida.
El Samsung Changwon Hospital inició el TAVI en 2023. Pero no fue algo repentino. Park ya había conocido el TAVI durante una estancia formativa en 2014 en el Centro de Aorta del Hospital de la Universidad de Chicago, en Estados Unidos.
Sin embargo, en aquel momento en Corea del Sur la carga económica era elevada y, para pacientes de fuera de la capital, el umbral era alto como para asumir decenas de millones de wones. «Incluso entonces seguía habiendo pacientes, y siempre pensaba que debía poder ofrecerles la opción del TAVI», dijo.
Más importante que el nombre del tratamiento es «toda la vida que queda por delante»
El TAVI y la cirugía no son solo rivales. Ambos son tratamientos para resolver el estrechamiento de la válvula aórtica. La diferencia está en el enfoque y en las condiciones que encajan con cada paciente.
Park subrayó que, al elegir un tratamiento, «hay que mirar toda la vida que le queda al paciente». Es decir, valorar conjuntamente si se trata de un tratamiento menos duro ahora, si será más estable y duradero a largo plazo y cuál es la probabilidad de necesitar un nuevo tratamiento en el futuro.
Al final, la pregunta es sencilla. No es «abrir o no abrir el tórax». Es «cuál es el camino más seguro y útil durante más tiempo para este paciente, ahora».
[FAQ] Preguntas que los pacientes hacen con frecuencia
Si el paciente es mayor, ¿el TAVI es siempre mejor?
En muchos casos el TAVI es ventajoso para pacientes de edad avanzada, pero no siempre. Hay que valorar conjuntamente la estructura de la válvula, el estado de los vasos sanguíneos, las comorbilidades y el riesgo quirúrgico.
¿Los pacientes de 60 y 70 años también pueden recibir TAVI con un copago del 5%?
Ha aumentado la posibilidad. La normativa se ha modificado recientemente para que, si el equipo integrado de atención cardiaca del hospital coincide en la necesidad del TAVI, también los menores de 80 años puedan tratarse con un copago del 5%. Sin embargo, no se aplica automáticamente a todos los pacientes menores de 80 años. Hay que comprobar con detalle el estado del paciente y si cumple los criterios de cobertura.
¿Por qué en pacientes jóvenes se considera primero la cirugía?
Porque el tiempo de vida por delante es más largo. Las válvulas artificiales pueden perder función con el paso del tiempo. En pacientes jóvenes, hay que decidir el primer tratamiento teniendo en cuenta incluso la posibilidad de retratamiento dentro de 10 o 20 años.
Si después de una cirugía con apertura torácica vuelve a surgir un problema, ¿qué ocurre?
En algunos casos es posible. Cuando una bioprótesis implantada mediante cirugía envejece y pierde función, a veces se realiza un tratamiento de «válvula dentro de válvula», implantando una válvula TAVI dentro de la válvula previa. Sin embargo, no es posible en todos los pacientes, y desde el primer implante hay que considerar también la posibilidad de retratamiento futuro.
Con la colaboración de=el profesor Park Yong-hwan, del Centro Cardiovascular del Samsung Changwon Hospital (cardiología). Se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Dongguk y obtuvo el doctorado en Medicina en la Universidad de Dong-A. Tras pasar por el Samsung Changwon Hospital, se formó en el Samsung Medical Center de Seúl y trabajó como profesor clínico en cardiología. Cuenta con la acreditación como especialista en procedimientos intervencionistas. En la actualidad es profesor del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, jefe de Medicina Interna del Samsung Changwon Hospital, director del Centro Cardiovascular y director del Centro de Cooperación Asistencial.
