被诊断为重度主动脉瓣狭窄后，患者及家属往往最先追问一个问题：「能不开胸治疗吗？」
主动脉瓣狭窄，是指位于心脏向全身输血的主动脉“关口”处瓣膜变窄而引发的疾病。若放任不管，心力衰竭或猝死风险可能突然升高。
一旦进展为重度，仅靠药物很难让瓣膜恢复到正常状态，最终仍需要更换已经变窄的瓣膜。
治疗方式大体有两种：一种是开胸切除病变瓣膜后植入人工瓣膜的外科主动脉瓣置换术；另一种是经大腿股动脉等血管植入人工瓣膜的TAVI（Transcatheter Aortic Valve Implantation），即「经皮主动脉瓣置换术」。
难以耐受手术的患者，往往优先评估TAVI
TAVI无需开胸。与之相比，全身麻醉负担更小、恢复也更快。因此，它已成为80岁以上超高龄患者以及开胸手术风险过高患者的重要选择。
心功能明显下降，或肺、肾功能不佳的患者属于这一类。如果合并脑梗死、心肌梗死、哮喘、慢性肺疾病、透析、重度肥胖等多种伴随疾病，手术与全身麻醉本身就会带来很大负担。
成均馆大学三星昌原医院心血管中心主任朴容焕表示：「我们首先要看的，是患者是否属于难以接受手术的人群。」他补充说：「如果患者年龄较大且合并疾病较多，外科手术往往更困难，因此会更积极地评估TAVI。」
重度主动脉瓣狭窄患者多为高龄人群。即便出现气短、体力下降，也常常觉得「可能是上了年纪」而继续忍着。直到肺部积液或日常生活困难到一定程度，才会去医院就诊。
对这类患者而言，TAVI为降低治疗负担提供了一条路径。由于无需开胸、而是经血管植入人工瓣膜，原本难以手术的患者也因此获得治疗可能。
7月6日 医保标准放宽，80岁以下也可享受95%报销
近期医保报销标准的变化，对60多岁、70多岁患者尤为重要。过去，80岁以下患者若要接受TAVI，需要被认定为手术高危人群等，门槛较高；若不符合标准，自付比例会升至50%或80%。因此，即便从医学角度看TAVI可能有帮助，很多人也会因费用而犹豫。
今年7月6日起，标准发生变化。只要心脏综合诊疗团队一致认为有必要实施TAVI，80岁以下患者以自付5%接受治疗的机会明显增加。
朴容焕表示：「即便是70多岁，只要多学科诊疗得出结论认为TAVI更合适，标准也已调整为可按5%自付比例适用。」他指出：「这对因费用而无法治疗的患者来说是个好消息。」
但这并不意味着「任何人都能做TAVI」。更准确地说，心脏综合诊疗团队的判断变得更加关键。团队需要综合评估患者能否耐受手术、TAVI在技术上是否可行，以及未来若需要再次治疗时还剩下哪些选择。
越年轻越要看「瓣膜寿命」与再治疗可能性
即便如此，TAVI也并非对所有患者都是标准答案。朴容焕（心血管内科）也表示：「TAVI是很好的治疗方式，但不能说对所有患者都是最优选择。」
首先要看的，是患者年龄、伴随疾病、手术风险、瓣膜结构、血管状况，以及未来预期生存时间。因此，对于相对年轻且手术风险较低、也就是能够接受开胸手术的患者，判断会有所不同，这类患者可能外科手术比TAVI更合适。
原因在于瓣膜的耐久性。人工瓣膜也并非可以永久使用。随着时间推移，其功能可能下降，届时可能需要再次接受置换治疗。
朴容焕说：「80岁患者与60岁患者的治疗目标必然不同。」对80岁患者而言，关键在于当下安全治疗并尽快恢复；但对60多岁患者，则必须把10年、20年后的情况一并纳入考量。
他把这比作婚姻：「不能仅因为一开始看起来不错就（立刻）决定结婚吧？还得看能不能一起生活20年、30年。」
TAVI也是如此。患者可能更想选择当下负担更小的治疗，但也必须同时评估未来若需要再次治疗，还剩下哪些路径。
当然，关于TAVI瓣膜的长期数据仍在持续积累。海外也出现适用年龄下移的趋势。即便如此，对年轻患者而言，首次治疗方式仍需更谨慎：是先做手术、日后需要时再做TAVI，还是先做TAVI等。从一开始就要把再治疗可能性纳入决策。
因此，「高龄就做TAVI、年轻就做手术」这句话对了一半，也不够全面。年龄是重要标准，但不是唯一标准。
血管通路狭窄或瓣膜结构不利时，选择标准会改变
还有一个重要判断标准。TAVI需要通过血管把人工瓣膜送到心脏前方。因此不能只看瓣膜本身，还要看通往瓣膜的「路」。
这也是要做TAVI CT的原因。需要确认大腿部位股动脉是否足够宽、血管壁钙化是否严重、血管是否过于迂曲。还可能存在冠状动脉开口较低、瓣膜周围钙化严重、或主动脉结构不利等情况。
这些变量会改变治疗方式的选择。患者可能觉得「介入很简单」，但医护人员会综合评估瓣膜形态与血管通路、冠状动脉位置以及合并心脏疾病等因素。
尤其当合并冠状动脉疾病、主动脉疾病或其他瓣膜病时，手术可能更有优势。因为手术不仅能更换主动脉瓣膜，必要时还可同步解决其他心脏与血管问题。
TAVI之所以是好治疗、同时也需要谨慎对待，原因都在这里。它虽属微创治疗，但并非适用于任何人、也不是可以轻易套用的治疗。
可开展TAVI的医院有哪些特殊门槛？
TAVI也不是医院想做就能立刻开展的治疗。按照保健福祉部、健康保险审查评价院的标准，TAVI实施机构必须具备可开展心脏手术的设施、体外循环设备或ECMO（体外膜肺氧合）、心血管内科与心脏血管胸外科专业人员，以及达到一定水平的心脏手术与心血管介入经验。
三星昌原医院（院长吴柱贤）也满足上述保健福祉部「批准」标准后开始实施TAVI。医院还获得爱德华生命科学（Edwards Lifesciences）或美敦力（Medtronic）等全球人工瓣膜供应商对「独立施术」资质的认可。某种意义上，这也是「凡是开展TAVI的医院，至少必须具备的基本门槛」（朴容焕心血管中心主任）。
但从患者与家属角度看，这道基本门槛非常重要。不开胸并不意味着TAVI只是简单处置。它属于高难度治疗，必须在具备既定标准与团队体系的医院内开展。
三星昌原医院于2023年开始开展TAVI。但这并非一时兴起。朴容焕早在2014年赴美国芝加哥大学医院主动脉中心进修时，就已接触TAVI。
只是当时在韩国国内费用负担较重，对地区患者而言，要承担数千万韩元并作出选择门槛很高。他说：「当时患者一直都有，我也一直在想，必须能为他们提供TAVI这一选项。」
比治疗名称更重要的，是「余生的整体规划」
TAVI与手术并非单纯的竞争关系。两者都是为了解决变窄的主动脉瓣膜，差别在于入路方式以及适用患者条件。
朴容焕表示，选择治疗方式时「要看患者余生的整体」。也就是说，需要同时评估当下是否更轻松、长期是否更稳定持久，以及未来再次治疗的可能性如何。
归根结底，问题并不在于「开不开胸」，而在于「对这名患者而言，眼下最安全、且能长期受益的路径是什么」。
[FAQ] 患者最常问的问题
高龄就一定是TAVI更好吗？
对高龄患者而言，TAVI往往更有利，但并非绝对。需要综合评估瓣膜结构、血管状况、伴随疾病以及手术风险。
60多岁、70多岁也能以自付5%做TAVI吗？
可能性更大了。近期规定已调整：只要医院心脏综合诊疗团队同意TAVI的必要性，80岁以下患者也可按自付5%接受治疗。但并非对所有80岁以下患者自动适用，需仔细核查患者状况及是否符合报销标准。
为什么年轻患者要先考虑手术？
因为未来生存时间更长。人工瓣膜随着时间推移可能出现功能下降。年轻患者需要把10年、20年后的再治疗可能性也纳入考虑，再决定首次治疗方式。
开胸手术后如果以后再次出现问题怎么办？
在某些情况下可以处理。当手术植入的生物瓣膜使用多年后功能下降时，也会实施在其内部再植入TAVI瓣膜的「瓣中瓣」治疗。但并非所有患者都适用，因此从首次植入瓣膜时起就应考虑未来再治疗的可能性。
指导=三星昌原医院心血管中心朴容焕教授（心血管内科）。毕业于东国大学医学院，并在东亚大学获得医学博士学位。曾在三星昌原医院工作，后在三星首尔医院接受培训并担任心血管内科临床讲师。具备介入治疗认证医师资格。现任成均馆大学医学院内科学教室教授、三星昌原医院内科主任科长、心血管中心主任、诊疗协作中心主任。
