Với bệnh nhân và gia đình đã được chẩn đoán hẹp van động mạch chủ nặng, câu hỏi thường được đặt ra ngay từ đầu là: “Có thể điều trị mà không cần mở lồng ngực không?”
Hẹp van động mạch chủ xảy ra khi van ở “cửa ngõ” của động mạch chủ - mạch máu đưa máu từ tim đi khắp cơ thể - bị hẹp lại. Nếu kéo dài, nguy cơ suy tim hoặc đột tử có thể tăng vọt.
Khi bệnh tiến triển nặng, rất khó đưa van trở lại trạng thái bình thường chỉ bằng thuốc. Cuối cùng, người bệnh cần phải thay thế van đã bị hẹp.
Hiện có hai phương pháp chính. Một là phẫu thuật thay van động mạch chủ: mở lồng ngực, loại bỏ van bị bệnh rồi đặt van nhân tạo. Phương pháp còn lại là TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), tức “thay van động mạch chủ qua da”, đưa van nhân tạo vào qua mạch máu như động mạch đùi ở vùng đùi.
Với bệnh nhân khó chịu đựng được phẫu thuật, TAVI là lựa chọn được nghĩ đến đầu tiên
TAVI không cần mở lồng ngực. Gánh nặng gây mê toàn thân cũng tương đối thấp và thời gian hồi phục thường nhanh hơn. Vì vậy, đây đã trở thành lựa chọn quan trọng cho bệnh nhân siêu cao tuổi từ 80 trở lên, hay những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật quá cao.
Nhóm này gồm bệnh nhân suy giảm nhiều chức năng tim hoặc có chức năng phổi, thận không tốt. Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc như nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, hen suyễn, bệnh phổi mạn tính, chạy thận, béo phì nặng… thì bản thân phẫu thuật và gây mê toàn thân đã là một gánh nặng lớn.
Ông Park Yong-hwan, Giám đốc Trung tâm Tim mạch của Bệnh viện Samsung Changwon thuộc Đại học Sungkyunkwan, cho biết: “Điều đầu tiên chúng tôi xem xét là bệnh nhân có thuộc nhóm khó có thể chịu đựng phẫu thuật hay không”. Ông nói thêm: “Với bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh lý đi kèm, phẫu thuật ngoại khoa càng khó, nên chúng tôi sẽ chủ động cân nhắc TAVI hơn”
Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng đa phần là người cao tuổi. Dù khó thở hay giảm sức lực, nhiều người vẫn nghĩ "chắc do tuổi già thôi" và tiếp tục sinh hoạt bình thường. Rồi đến khi bị ứ nước ở phổi hoặc sinh hoạt hằng ngày trở nên khó khăn, họ mới tìm đến bệnh viện.
Với những bệnh nhân như vậy, TAVI mở ra một hướng đi giúp giảm gánh nặng điều trị. Do đặt van nhân tạo qua mạch máu mà không cần mở lồng ngực, cơ hội điều trị cũng đến với cả những người trước đây khó có thể phẫu thuật.
Tiêu chuẩn bảo hiểm y tế nới lỏng từ ngày 6/7: Cả người dưới 80 tuổi cũng có thể được chi trả 95%
Những thay đổi gần đây về tiêu chí chi trả của bảo hiểm y tế đặc biệt quan trọng với bệnh nhân ở độ tuổi 60 và 70. Trước đây, bệnh nhân dưới 80 tuổi muốn thực hiện TAVI phải được công nhận thuộc nhóm nguy cơ phẫu thuật cao, ngưỡng vào khá cao. Nếu không đáp ứng tiêu chí, tỷ lệ đồng chi trả có thể tăng lên 50% hoặc tới 80%. Vì vậy, dù về mặt y khoa TAVI có thể hữu ích, nhiều người vẫn do dự vì chi phí.
Từ ngày 06-07 năm nay, tiêu chí đã thay đổi. Nếu nhóm điều trị tích hợp về tim mạch đồng thuận về sự cần thiết của TAVI, cơ hội để người dưới 80 tuổi được điều trị với mức đồng chi trả 5% đã tăng lên.
Ông Park nói: “Ngay cả ở độ tuổi 70, nếu kết luận từ khám đa chuyên khoa cho thấy TAVI là phù hợp, tiêu chí đã được điều chỉnh theo hướng có thể áp dụng mức 5%”. Ông nhấn mạnh: “Đây là tin vui cho những bệnh nhân trước đây không thể điều trị vì chi phí”.
Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là “ai cũng có thể làm TAVI”. Trái lại, vai trò đánh giá của nhóm điều trị tích hợp về tim mạch càng trở nên quan trọng. Nhóm cần xem xét đồng thời: bệnh nhân có chịu được phẫu thuật hay không, TAVI có khả thi về mặt kỹ thuật hay không, và nếu sau này phải điều trị lại thì còn những lựa chọn nào.
Càng trẻ càng phải tính đến “tuổi thọ van” và khả năng điều trị lại
Dù vậy, TAVI không phải là đáp án đúng cho mọi bệnh nhân. Ông Park (khoa Tim mạch) cũng cho rằng: “TAVI là một phương pháp điều trị tốt, nhưng không thể nói đó là lựa chọn tối ưu cho tất cả bệnh nhân”.
Những yếu tố cần xem xét trước hết gồm: tuổi bệnh nhân, bệnh đồng mắc, mức nguy cơ phẫu thuật, cấu trúc van, tình trạng mạch máu và thời gian sống dự kiến phía trước. Vì vậy, với bệnh nhân tương đối trẻ và nguy cơ phẫu thuật thấp - tức có thể phẫu thuật mở lồng ngực - quyết định có thể sẽ khác. Với nhóm này, phẫu thuật có thể tốt hơn TAVI.
Lý do nằm ở độ bền (耐久性) của van. Van nhân tạo cũng không phải thứ dùng vĩnh viễn. Theo thời gian, chức năng có thể suy giảm và khi đó có thể cần thay van thêm một lần nữa.
Ông Park cho biết: “Mục tiêu điều trị của bệnh nhân 80 tuổi và bệnh nhân 60 tuổi tất yếu sẽ khác nhau”. Với người 80 tuổi, điều quan trọng là điều trị an toàn ngay lúc này và hồi phục nhanh. Nhưng với bệnh nhân ở độ tuổi 60, cần nhìn cả 10 năm, 20 năm về sau.
Ông ví điều này như chuyện hôn nhân: “Không thể chỉ vì thấy có vẻ tốt lúc ban đầu mà quyết định (kết hôn ngay), đúng không? Còn phải xem có thể sống cùng nhau 20 năm, 30 năm hay không”.
TAVI cũng vậy. Dù ai cũng muốn chọn phương án ít vất vả hơn ngay lúc này, nhưng cần tính cả việc nếu sau này phải điều trị lại thì còn con đường nào.
Tất nhiên, dữ liệu dài hạn về van TAVI vẫn đang tiếp tục được tích lũy. Ở nước ngoài cũng có xu hướng hạ thấp độ tuổi áp dụng. Dù vậy, với bệnh nhân trẻ, cần thận trọng hơn khi quyết định phương án điều trị đầu tiên: sẽ phẫu thuật trước rồi khi cần mới làm TAVI, hay làm TAVI trước… Ngay từ đầu phải cân nhắc cả khả năng điều trị lại.
Vì thế, câu nói “cao tuổi thì TAVI, trẻ thì phẫu thuật” đúng một nửa nhưng vẫn chưa đủ. Tuổi là tiêu chí quan trọng, nhưng không phải tiêu chí duy nhất.
Nếu đường mạch máu hẹp hoặc cấu trúc van bất lợi, tiêu chí sẽ thay đổi
Còn một tiêu chí đánh giá quan trọng khác. TAVI phải đưa van nhân tạo đến trước tim thông qua mạch máu. Vì vậy, không thể chỉ nhìn mỗi van. Cần đánh giá cả “con đường” dẫn tới van đó.
Đây cũng là lý do phải chụp CT TAVI. Cần kiểm tra xem động mạch đùi ở vùng đùi có đủ rộng hay không, thành mạch có vôi hóa nặng không, mạch máu có ngoằn ngoèo nhiều không. Cũng có trường hợp lỗ vào động mạch vành thấp, vôi hóa quanh van nặng, hoặc cấu trúc động mạch chủ bất lợi.
Những biến số này có thể làm thay đổi lựa chọn phương pháp điều trị. Bệnh nhân có thể nghĩ rằng "thủ thuật này đơn giản", nhưng nhân viên y tế sẽ đánh giá đồng thời hình dạng van và đường mạch máu, vị trí động mạch vành, cũng như các bệnh tim kèm theo.
Đặc biệt, nếu kèm bệnh động mạch vành, bệnh động mạch chủ hoặc bệnh van tim khác, phẫu thuật có thể có lợi hơn. Bởi phẫu thuật không chỉ thay van động mạch chủ mà còn có thể xử lý đồng thời các vấn đề tim mạch khác khi cần.
Lý do TAVI là một điều trị tốt và lý do cần thận trọng cũng đều nằm ở đây. Đây là điều trị ít xâm lấn hơn, nhưng không phải phương án có thể áp dụng đơn giản cho bất kỳ ai.
Tiêu chuẩn đặc biệt đối với bệnh viện có thể thực hiện TAVI là gì?
TAVI cũng không phải là điều trị mà bệnh viện muốn là có thể bắt đầu ngay. Theo tiêu chí của Bộ Y tế và Phúc lợi và HIRA, cơ sở thực hiện TAVI phải có: hạ tầng có thể phẫu thuật tim, thiết bị tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc ECMO, nhân lực chuyên khoa Tim mạch và Ngoại lồng ngực - tim mạch, cùng kinh nghiệm phẫu thuật tim và can thiệp tim mạch ở mức độ nhất định.
Bệnh viện Samsung Changwon (Giám đốc bệnh viện Oh Joo-hyun) cũng bắt đầu triển khai TAVI sau khi đáp ứng các tiêu chí “phê duyệt” của Bộ Y tế và Phúc lợi. Bệnh viện cũng được các hãng cung cấp van nhân tạo toàn cầu như Edwards Lifesciences hay Medtronic công nhận đủ tư cách “thực hiện độc lập”. Theo một nghĩa nào đó, đây là “cửa ải tối thiểu mà một bệnh viện muốn làm TAVI phải có” (ông Park Yong-hwan, Giám đốc Trung tâm Tim mạch).
Tuy nhiên, với bệnh nhân và người nhà, “cửa ải cơ bản” đó rất quan trọng. Việc không mở lồng ngực không có nghĩa TAVI là một can thiệp đơn giản. Đây là điều trị kỹ thuật cao, chỉ nên thực hiện tại bệnh viện có tiêu chuẩn và hệ thống ê-kíp theo quy định.
Bệnh viện Samsung Changwon bắt đầu TAVI từ năm 2023. Nhưng điều này không đến một cách đột ngột. Ông Park đã tiếp cận TAVI từ thời đi tu nghiệp tại Trung tâm Động mạch chủ của Bệnh viện Đại học Chicago (Mỹ) năm 2014.
Tuy vậy, khi đó tại Hàn Quốc gánh nặng chi phí còn lớn, và với bệnh nhân ở địa phương, việc chấp nhận chi hàng chục triệu won để lựa chọn là một rào cản cao. Ông nói: “Ngay cả khi đó, bệnh nhân vẫn luôn có, và tôi luôn nghĩ rằng phải có khả năng cung cấp cho họ lựa chọn mang tên TAVI”.
Quan trọng hơn tên phương pháp điều trị là “toàn bộ quãng đời còn lại”
TAVI và phẫu thuật không chỉ là mối quan hệ cạnh tranh. Cả hai đều là phương pháp điều trị nhằm giải quyết tình trạng hẹp van động mạch chủ. Khác biệt nằm ở cách tiếp cận và các điều kiện phù hợp với từng bệnh nhân.
Ông Park cho rằng khi chọn phương pháp điều trị, “phải nhìn toàn bộ quãng đời còn lại của bệnh nhân”. Nghĩa là cần cân nhắc cùng lúc: phương án nào ít vất vả hơn ngay lúc này, phương án nào ổn định lâu dài hơn, và khả năng phải điều trị lại trong tương lai ra sao.
Cuối cùng, câu hỏi không hề phức tạp. Không phải “có mở lồng ngực hay không”. Mà là “con đường nào an toàn nhất và giúp ích lâu dài nhất cho bệnh nhân này ngay lúc này”.
[Hỏi đáp] Những câu hỏi thường gặp của bệnh nhân
Cao tuổi thì chắc chắn TAVI tốt hơn phải không?
TAVI thường có lợi cho bệnh nhân cao tuổi, nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Cần đánh giá đồng thời cấu trúc van, tình trạng mạch máu, bệnh đồng mắc và mức nguy cơ phẫu thuật.
Người ở độ tuổi 60, 70 cũng có thể làm TAVI với mức đồng chi trả 5% không?
Khả năng đã tăng lên. Nếu nhóm điều trị tích hợp về tim mạch của bệnh viện đồng thuận về sự cần thiết của TAVI, quy định gần đây đã thay đổi theo hướng cho phép cả người dưới 80 tuổi được điều trị với mức đồng chi trả 5%. Tuy nhiên, điều này không tự động áp dụng cho mọi bệnh nhân dưới 80 tuổi. Cần kiểm tra kỹ tình trạng bệnh nhân và việc có đáp ứng tiêu chí chi trả hay không.
Vì sao bệnh nhân trẻ thường được cân nhắc phẫu thuật trước?
Vì thời gian sống phía trước còn dài. Van nhân tạo có thể suy giảm chức năng theo thời gian. Bệnh nhân trẻ cần quyết định phương án điều trị đầu tiên sau khi đã tính cả khả năng phải điều trị lại sau 10 năm, 20 năm.
Nếu đã phẫu thuật mở lồng ngực rồi sau này lại phát sinh vấn đề thì sao?
Có những trường hợp có thể xử lý được. Khi van sinh học đặt bằng phẫu thuật đã cũ và suy giảm chức năng, đôi khi có thể thực hiện điều trị “van trong van” bằng cách đặt van TAVI vào bên trong. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng làm được; ngay từ lúc đặt van lần đầu cũng cần tính đến khả năng điều trị lại về sau.
Thông tin tư vấn: Bác sĩ Park Yong-hwan, Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Samsung Changwon (khoa Tim mạch). Ông tốt nghiệp Trường Y Đại học Dongguk và nhận bằng tiến sĩ y khoa tại Đại học Dong-A. Sau thời gian công tác tại Bệnh viện Samsung Changwon, ông được đào tạo tại Bệnh viện Samsung Seoul và từng làm giảng viên lâm sàng khoa Tim mạch. Ông có chứng chỉ bác sĩđược chứng nhận về can thiệp. Hiện ông là giáo sư Bộ môn Nội, Trường Y Đại học Sungkyunkwan; Trưởng khoa Nội Bệnh viện Samsung Changwon; Giám đốc Trung tâm Tim mạch; và Giám đốc Trung tâm Hợp tác điều trị.
