Chez un patient diagnostiqué avec une sténose aortique sévère, et dans son entourage, une question revient presque toujours en premier : « Peut-on traiter sans ouvrir la poitrine ? »
La sténose aortique est une maladie due au rétrécissement de la valve située à l’entrée de l’aorte, le vaisseau par lequel le sang est éjecté du cœur vers l’ensemble de l’organisme. Sans prise en charge, le risque d’insuffisance cardiaque ou de mort subite peut augmenter brutalement.
Lorsque la maladie devient sévère, les médicaments ne permettent pas de ramener la valve à un état normal. Il faut alors remplacer la valve rétrécie.
Deux grandes options existent. La première est le remplacement valvulaire aortique chirurgical : on ouvre le thorax, on retire la valve malade, puis on implante une valve artificielle. La seconde est la TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), c’est-à-dire le « remplacement valvulaire aortique percutané », qui consiste à introduire une valve artificielle via un vaisseau sanguin, notamment l’artère fémorale de la cuisse.
Quand un patient supporte difficilement une opération, la TAVI s’impose d’emblée
La TAVI ne nécessite pas d’ouvrir le thorax. La charge liée à l’anesthésie générale est relativement moindre et la récupération tend à être plus rapide. Elle s’est ainsi imposée comme une option majeure pour les patients très âgés de plus de 80 ans, ou pour ceux dont le risque d’une chirurgie à thorax ouvert est trop élevé.
Sont concernés, par exemple, les patients dont la fonction cardiaque est très altérée, ou dont les fonctions pulmonaire et rénale sont mauvaises. En présence de multiples comorbidités — infarctus cérébral, infarctus du myocarde, asthme, maladie pulmonaire chronique, dialyse, obésité sévère — l’intervention et l’anesthésie générale elles-mêmes représentent une lourde charge.
Park Yong-hwan, directeur du Centre cardiovasculaire de l’hôpital Samsung Changwon (Université Sungkyunkwan), explique : « La première chose que nous regardons, c’est de savoir si le patient est en mesure de supporter une chirurgie. » Il ajoute : « Chez les patients âgés avec de nombreuses comorbidités, la chirurgie est difficile ; nous examinons donc la TAVI de manière plus proactive. »
Les patients souffrant de sténose aortique sévère sont le plus souvent âgés. Même lorsqu’ils sont essoufflés et manquent d’énergie, beaucoup se disent : « C’est l’âge. » Ils ne consultent qu’une fois que de l’eau s’accumule dans les poumons ou que la vie quotidienne devient difficile.
Pour ces patients, la TAVI ouvre une voie qui allège la charge du traitement. Comme la valve artificielle est implantée via les vaisseaux sans ouvrir le thorax, elle offre une possibilité de prise en charge à des patients pour lesquels la chirurgie était difficile.
Le 6 juillet, assouplissement des critères de l’assurance maladie… prise en charge à 95 % possible aussi avant 80 ans
Les récents changements des critères de remboursement par l’assurance maladie sont particulièrement importants pour les patients dans la soixantaine et la septantaine. Auparavant, pour bénéficier d’une TAVI avant 80 ans, il fallait notamment être reconnu comme patient à haut risque chirurgical, ce qui constituait un obstacle élevé. En l’absence d’éligibilité, le reste à charge pouvait grimper à 50 % ou 80 %. Même lorsque la TAVI pouvait être utile sur le plan médical, beaucoup hésitaient en raison du coût.
Depuis le 6 juillet de cette année, les critères ont changé. Si l’équipe de prise en charge cardiaque intégrée s’accorde sur la nécessité d’une TAVI, les patients de moins de 80 ans ont davantage de chances de bénéficier d’une prise en charge avec un reste à charge de 5 %.
Depuis le 6 juillet de cette année, les critères ont changé. Si l’équipe de prise en charge cardiaque intégrée s’accorde sur la nécessité d’une TAVI, les patients de moins de 80 ans ont davantage de chances d’être traités avec un reste à charge de 5 %.
« Même à 70 ans, si une consultation pluridisciplinaire conclut que la TAVI est préférable, les critères ont été modifiés dans le sens d’une application à 5 % », souligne Park Yong-hwan. « C’est une bonne nouvelle pour les patients qui ne pouvaient pas être traités à cause des coûts. »
Mais cela ne signifie pas que « tout le monde peut recevoir une TAVI ». Cela veut plutôt dire que l’avis de l’équipe de prise en charge cardiaque intégrée est devenu encore plus déterminant. Il faut évaluer ensemble la capacité à supporter une chirurgie, la faisabilité technique de la TAVI, et les options restantes si un nouveau traitement devient nécessaire plus tard.
Plus le patient est jeune, plus il faut considérer la « durée de vie de la valve » et la possibilité d’un retraitement
Pour autant, la TAVI n’est pas la réponse pour tous les patients. Park Yong-hwan (cardiologie) le reconnaît : « La TAVI est une excellente option, mais je ne peux pas dire qu’elle soit la meilleure pour tous les patients. »
Il faut d’abord considérer l’âge du patient, ses comorbidités, le risque opératoire, l’anatomie de la valve, l’état des vaisseaux, ainsi que l’espérance de vie. Ainsi, chez des patients relativement jeunes et à faible risque chirurgical — autrement dit, pouvant bénéficier d’une chirurgie à thorax ouvert — l’évaluation change. Pour eux, la chirurgie peut être préférable à la TAVI.
La raison tient à la durabilité de la valve. Une valve artificielle n’est pas un dispositif permanent. Avec le temps, sa fonction peut diminuer, et un nouveau remplacement peut alors devenir nécessaire.
« Les objectifs thérapeutiques ne peuvent pas être les mêmes pour un patient de 80 ans et un patient de 60 ans », insiste Park Yong-hwan. Pour un patient de 80 ans, l’essentiel est d’être traité en sécurité et de récupérer rapidement. Mais pour un patient dans la soixantaine, il faut aussi regarder à 10 ans, 20 ans.
Il compare cela au mariage : « On ne peut pas décider (de se marier tout de suite) uniquement parce que cela semble bien au début, n’est-ce pas ? Il faut aussi voir si l’on peut vivre ensemble 20 ans, 30 ans. »
Il en va de même pour la TAVI. On peut vouloir choisir un traitement moins éprouvant sur le moment, mais il faut aussi examiner quelles options resteront si un nouveau traitement devient nécessaire à l’avenir.
Bien sûr, les données à long terme sur les valves TAVI continuent de s’accumuler. À l’étranger, on observe aussi une tendance à abaisser l’âge d’indication. Malgré tout, chez les patients jeunes, il faut décider plus prudemment du premier traitement : commencer par la chirurgie puis recourir à la TAVI si nécessaire, ou commencer par la TAVI, etc. Il faut trancher dès le départ en intégrant la possibilité d’un retraitement.
C’est pourquoi l’idée « TAVI pour les personnes âgées, chirurgie pour les jeunes » est à moitié vraie et à moitié insuffisante. L’âge est un critère important, mais ce n’est pas le seul.
Si la voie vasculaire est étroite ou si l’anatomie valvulaire est défavorable, les critères changent
Un autre critère de décision est essentiel. La TAVI suppose d’acheminer une valve artificielle jusqu’au cœur via les vaisseaux. Il ne suffit donc pas d’examiner la valve : il faut aussi évaluer le « chemin » qui y mène.
C’est la raison d’être du scanner TAVI. Il faut vérifier si l’artère fémorale, au niveau de la cuisse, est suffisamment large, si la paroi vasculaire est fortement calcifiée, ou si les vaisseaux sont très tortueux. Il peut aussi exister des situations où l’ostium des artères coronaires est bas, où la calcification autour de la valve est importante, ou où l’anatomie de l’aorte est défavorable.
Ces variables peuvent modifier le choix thérapeutique. Le patient peut penser que « la procédure est simple », mais l’équipe médicale évalue conjointement la forme de la valve, la voie vasculaire, la position des coronaires et les maladies cardiaques associées.
En particulier, si une maladie coronarienne, une pathologie de l’aorte ou une autre valvulopathie coexistent, la chirurgie peut être plus avantageuse. En effet, la chirurgie ne se limite pas à remplacer la valve aortique : elle peut aussi, si nécessaire, corriger d’autres problèmes cardiaques et vasculaires.
C’est là que se trouvent à la fois les raisons pour lesquelles la TAVI est un bon traitement et celles qui imposent la prudence. Moins invasive, elle n’est pas pour autant un traitement que l’on peut appliquer facilement à n’importe qui.
Quels critères spécifiques pour qu’un hôpital puisse pratiquer la TAVI ?
La TAVI n’est pas un traitement qu’un hôpital peut lancer immédiatement à sa convenance. Selon les critères du ministère de la Santé et du Bien-être et de l’agence d’évaluation et d’examen de l’assurance maladie, un établissement autorisé à pratiquer la TAVI doit disposer d’infrastructures permettant la chirurgie cardiaque, d’un dispositif de circulation extracorporelle ou d’une ECMO, de spécialistes en cardiologie et en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, ainsi que d’une expérience d’un certain niveau en chirurgie cardiaque et en interventions cardiovasculaires.
L’hôpital Samsung Changwon (directeur : Oh Ju-hyun) a lui aussi commencé à pratiquer la TAVI après avoir satisfait à ces critères d’« approbation » du ministère. Il a également obtenu la reconnaissance d’aptitude à la « pratique indépendante » de la part de fournisseurs mondiaux de valves artificielles tels qu’Edwards Lifesciences ou Medtronic. D’une certaine manière, c’est « un passage obligé minimal que tout hôpital pratiquant la TAVI doit, au moins, franchir » (Park Yong-hwan, directeur du Centre cardiovasculaire).
Mais du point de vue des patients et de leurs proches, ce passage obligé de base est crucial. Le fait de ne pas ouvrir le thorax ne signifie pas que la TAVI puisse être un geste simple. Il s’agit d’un traitement hautement complexe, qui ne doit être réalisé que dans des hôpitaux respectant des critères définis et une organisation en équipe.
L’hôpital Samsung Changwon a commencé la TAVI en 2023. Mais cela ne s’est pas fait du jour au lendemain. Park Yong-hwan avait déjà découvert la TAVI lors d’une formation au Centre de l’aorte de l’hôpital de l’Université de Chicago, en 2014.
À l’époque, toutefois, la charge financière était lourde en Corée du Sud, et la barrière restait élevée pour des patients en région qui auraient dû assumer des dizaines de millions de wons. « Même alors, il y avait continuellement des patients, et je pensais toujours qu’il fallait pouvoir leur offrir l’option de la TAVI », raconte-t-il.
Plus que le nom de la technique, c’est l’ensemble de la vie qu’il reste au patient qui compte.
La TAVI et la chirurgie ne sont pas uniquement en concurrence. Toutes deux visent à résoudre le rétrécissement de la valve aortique. La différence tient à l’approche et aux conditions adaptées à chaque patient.
Pour choisir une option, Park Yong-hwan estime qu’il faut « considérer l’ensemble de la vie restante du patient ». Autrement dit : évaluer à la fois si le traitement est moins éprouvant immédiatement, s’il est plus stable sur le long terme, et quelle est la probabilité qu’un nouveau traitement soit nécessaire à l’avenir.
Au final, la question est simple. Il ne s’agit pas de savoir « ouvre-t-on le thorax ou non ? ». Il s’agit de déterminer « quelle est, pour ce patient, la voie la plus sûre aujourd’hui et la plus utile durablement ».
[FAQ] Les questions les plus fréquentes des patients
Quand on est âgé, la TAVI est-elle forcément meilleure ?
La TAVI est souvent avantageuse chez les patients âgés, mais ce n’est pas automatique. Il faut aussi prendre en compte l’anatomie de la valve, l’état des vaisseaux, les comorbidités et le risque opératoire.
Les patients dans la soixantaine et la septantaine peuvent-ils bénéficier d’une TAVI avec un reste à charge de 5 % ?
La probabilité a augmenté. Les règles ont récemment changé afin que, si l’équipe de prise en charge cardiaque intégrée de l’hôpital s’accorde sur la nécessité d’une TAVI, les patients de moins de 80 ans puissent être traités avec un reste à charge de 5 %. Toutefois, ce n’est pas une application automatique à tous les patients de moins de 80 ans. Il faut vérifier minutieusement l’état du patient et l’éligibilité aux critères de remboursement.
Pourquoi examine-t-on d’abord la chirurgie chez les patients jeunes ?
Parce que leur horizon de vie est plus long. Une valve artificielle peut perdre en efficacité avec le temps. Chez les patients jeunes, il faut choisir le premier traitement en tenant compte de la possibilité d’un retraitement à 10 ans, 20 ans.
Et si un problème réapparaît après une chirurgie à thorax ouvert ?
C’est parfois possible. Lorsque la bioprothèse implantée par chirurgie vieillit et perd en fonction, on peut pratiquer un traitement dit « valve dans la valve », consistant à implanter une valve TAVI à l’intérieur. Mais ce n’est pas possible pour tous les patients, et il faut intégrer dès la première implantation la possibilité d’un retraitement ultérieur.
Avec l’aide de = Professeur Park Yong-hwan, Centre cardiovasculaire de l’hôpital Samsung Changwon (cardiologie). Diplômé de la faculté de médecine de l’Université Dongguk, il a obtenu un doctorat en médecine à l’Université Dong-A. Après être passé par l’hôpital Samsung Changwon, il a suivi sa formation à l’hôpital Samsung de Séoul. et a exercé comme chef de clinique en cardiologie. Il est médecin accrédité en cardiologie interventionnelle. Il est actuellement professeur au département de médecine interne de la faculté de médecine de l’Université Sungkyunkwan, chef du service de médecine interne de l’hôpital Samsung Changwon, directeur du Centre cardiovasculaire et directeur du Centre de coopération clinique.
