重症の大動脈弁狭窄症と診断された患者や家族が、まず口にすることが多いのがこの問いです。「胸を開かずに治療できますか？」
大動脈弁狭窄症は、心臓から全身へ血液が出ていく大動脈の出口にある弁が狭くなることで起きる病気です。放置すると心不全や突然死のリスクが急に高まることがあります。
重症まで進行すると、薬で弁を再び正常な状態に戻すのは難しくなります。最終的には、狭くなった弁を置き換える必要があります。
方法は大きく2つあります。1つは胸を開いて病変のある弁を取り除き、その後に人工弁を入れる外科的な大動脈弁置換術です。もう1つは、太ももの大腿動脈など血管を通して人工弁を入れるTAVI（Transcatheter Aortic Valve Implantation）、すなわち「経カテーテル大動脈弁植込み術」です。
手術に耐えにくい患者では、まずTAVIが選択肢に入ります
TAVIは胸を開きません。全身麻酔の負担も相対的に少なく、回復も早い傾向があります。そのため、80歳以上の超高齢患者や、開胸手術ではリスクが大きすぎる患者にとって重要な選択肢になりました
心機能が大きく低下している患者や、肺・腎機能が良くない患者がこれに当たります。脳梗塞、心筋梗塞、喘息、慢性肺疾患、透析、重度の肥満など、複数の併存疾患がある場合は、手術や全身麻酔そのものが大きな負担になります。
成均館大学サムスン昌原病院 心臓血管センターのパク・ヨンファン センター長は「最初に見るのは、手術を受けるのが難しい患者かどうかです」と話す。その上で「高齢で併存疾患が多い患者であれば外科手術が難しい分、TAVIをより積極的に検討することになります」と説明しました。
重症の大動脈弁狭窄症の患者は、たいてい高齢です。息切れや体力低下があっても「年のせいだろう」と受け流して過ごすケースが少なくありません。そうして肺に水がたまったり、日常生活が困難になるほど悪化してから受診することがあります。
こうした患者にとってTAVIは、治療の負担を下げる道になります。胸を開かず血管を通して人工弁を入れるため、手術が難しかった患者にも治療の可能性が生まれます。
7月6日から健康保険の基準緩和…80歳未満も自己負担5%の対象に
最近の健康保険の給付基準の変更は、とりわけ60代、70代の患者にとって重要です。以前は80歳未満の患者がTAVIを受けるには、手術の高リスク群として認められる必要があるなど、ハードルが高い状況でした。基準に該当しない場合、自己負担率が50%または80%まで上がりました。医学的にはTAVIが有用になり得ても、費用のためにためらうケースが多かったのはそのためです。
今年7月6日から基準が変わりました。ハートチームがTAVIの必要性に同意すれば、80歳未満でも自己負担5%で治療を受けられる機会が広がりました。
パク センター長は「70代でも多職種による診療でTAVIが望ましいという結論になれば、5%適用を受けられる方向に基準が変わったということです」と述べ、「費用のために治療を受けられなかった患者にとって朗報です」と語りました。
ただし、これが「誰でもTAVIを受けられる」という意味ではありません。むしろ、ハートチームの判断がより重要になったという意味合いに近いです。手術に耐えられるか、TAVIが技術的に可能か、将来再治療が必要になった際にどの選択肢が残るのかを併せて見なければなりません。
若いほど「弁の寿命」と再治療の可能性まで見極めが必要です
とはいえ、すべての患者にとってTAVIが正解というわけではありません。パク センター長（循環器内科）も「TAVIは良い治療法ですが、すべての患者にとって最善だと言い切ることはできません」と述べました。
まず確認すべきなのは、患者の年齢、併存疾患、手術リスク、弁の構造、血管の状態、そして今後の余命です。そのため、比較的若く手術リスクが低い、つまり開胸手術を受けられる患者であれば判断は変わります。こうした患者では、TAVIより手術の方が望ましい場合があります。
理由は弁の耐久性です。人工弁も永久に使えるものではありません。時間の経過とともに機能が低下することがあり、その場合はもう一度置換術が必要になる可能性があります。
パク センター長は「80歳の患者と60歳の患者では、治療目標が異ならざるを得ません」と述べました。80歳の患者では、いま安全に治療を受け、早く回復することが重要です。一方で60代の患者は、10年、20年先まで見据える必要があります。
同氏はこれを結婚に例えました。「最初に良さそうだという理由だけで（結婚をすぐに）決められないでしょう？ 20年、30年を一緒に生きていけるかどうかも見なければならない、ということです」
TAVIも同じです。目先では負担の少ない治療を選びたくなりますが、将来再治療が必要になったときにどの道が残るのかも併せて見なければなりません。
もちろん、TAVI弁の長期データは蓄積が続いています。海外では適用年齢が下がる流れもあります。それでも若い患者では、初回治療をどうするかをより慎重に判断すべきです。手術を先に行い、必要になれば後からTAVIを行うのか、あるいはTAVIを先に行うのかなど。最初から再治療の可能性まで含めて判断する必要があります。
そのため、「高齢ならTAVI、若ければ手術」という言い方は半分は正しく、半分は不十分です。年齢は重要な基準ですが、唯一の基準ではありません。
血管の通り道が狭い、弁の構造が不利なら判断は変わります
もう1つ重要な判断基準があります。TAVIは血管を通して心臓の手前まで人工弁を届けなければなりません。そのため、弁そのものだけを見てはいけません。弁までの通り道も確認する必要があります。
TAVIのCTを撮る理由はここにあります。太もも側の大腿動脈が十分に太いか、血管壁の石灰化が強いか、血管が大きく蛇行していないかを確認しなければなりません。冠動脈の入口が低い場合や、弁周囲の石灰化が強い場合、大動脈の構造が不利な場合もあります。
こうした変数は治療法の選択を変えます。患者は「処置が簡単だ」と考えるかもしれませんが、医療者は弁の形状と血管の通り道、冠動脈の位置、併存する心疾患まで併せて評価します。
特に冠動脈疾患、大動脈疾患、ほかの弁膜症が併存している場合は、手術の方が有利なことがあります。手術は大動脈弁だけを置換するのではなく、必要に応じてほかの心臓・血管の問題も同時に解決できるためです。
TAVIが良い治療である理由と、注意が必要な理由はいずれもここにあります。低侵襲な治療ではありますが、誰にでも簡単に適用できる治療ではありません。
TAVIを実施できる病院の特別な基準は？
TAVIは、病院が望めばすぐに始められる治療でもありません。保健福祉部、審査評価院の基準で、TAVI実施機関は心臓手術が可能な施設、体外循環装置またはエクモ（ECMO）、循環器内科・心臓血管胸部外科の専門人員、そして一定水準以上の心臓手術と心血管インターベンションの経験を備える必要があります。
サムスン昌原病院（病院長 オ・ジュヒョン）も、こうした保健福祉部の「承認」基準を満たし、TAVIを実施し始めました。エドワーズ（Edwards Lifesciences）やメドトロニック（Medtronic）といったグローバルな人工弁供給企業からも「独立施行」の資格を認められました。ある意味で「TAVIを行う病院であれば、最低限基本として備えるべき関門」（パク・ヨンファン 心臓血管センター長）です。
しかし、患者と家族の立場では、その基本の関門が重要です。胸を開かないからといって、TAVIが単純な処置であるはずがありません。定められた基準とチーム体制を備えた病院でのみ行われる高難度治療だからです。
サムスン昌原病院がTAVIを開始したのは2023年です。ただ、突然のことではありません。パク センター長は2014年、米シカゴ大学病院の大動脈センターでの研修時に、すでにTAVIに触れていました。
ただ当時、国内では費用負担が大きく、地域の患者が数千万ウォンを負担して選択するにはハードルが高い状況でした。同氏は「当時も患者は継続しており、こうした人たちにTAVIという選択肢を提供できなければならないという思いは常にありました」と述べました。
治療法の名称より重要なのは「残りの人生全体」です
TAVIと手術は、単なる競合関係ではありません。いずれも狭くなった大動脈弁を解決するための治療です。違いはアプローチと、患者に適した条件です。
パク センター長は治療法を選ぶ際、「患者の残りの人生全体を見なければなりません」と述べました。目先で負担の少ない治療か、長期的により長く安定した治療か、将来再治療が必要になる可能性はどうかを併せて見るべきだという意味です。
結局、問いはシンプルです。「胸を開くか、開かないか」ではありません。「この患者にとって、いま最も安全で、長く役に立つ道は何か」です。
［FAQ］患者から多い質問
高齢なら必ずTAVIの方が良いのですか？
高齢患者ではTAVIが有利な場合が多いものの、必ずしもそうとは限りません。弁の構造、血管の状態、併存疾患、手術リスクまで併せて評価する必要があります。
60代、70代もTAVIを自己負担5%で受けられますか？
可能性が高まりました。病院のハートチームがTAVIの必要性に同意すれば、80歳未満でも自己負担5%で治療を受けられるよう、最近規定が変更されました。ただし、80歳未満のすべての患者に自動適用されるわけではありません。患者の状態と給付基準の適用可否を綿密に確認する必要があります。
若い患者では、なぜまず手術を検討するのですか？
今後の余命が長いためです。人工弁は時間の経過とともに機能が低下することがあります。若い患者は10年、20年後の再治療の可能性まで考慮して、初回治療法を決める必要があります。
開胸手術を受けた後、後になって再び問題が起きたら？
可能な場合があります。手術で入れた生体弁が経年で機能低下した際、その内側にTAVI弁を入れる「バルブ・イン・バルブ」治療が行われることもあります。ただし、すべての患者に可能なわけではなく、最初に弁を入れる段階から将来の再治療の可能性まで考慮する必要があります。
助言=サムスン昌原病院 心臓血管センター パク・ヨンファン 教授（循環器内科）。 東国大学医学部を卒業し、東亜大学で医学博士号を取得しました。サムスン昌原病院を経てサムスンソウル病院で研修を受け、循環器内科の臨床講師を務めました。インターベンション認定医の資格を有しています。現在、成均館大学医学部 内科学教室教授、サムスン昌原病院 内科主任科長、心臓血管センター長、診療協力センター長を務めています。
