После диагноза «тяжёлый аортальный стеноз» у пациента и его семьи обычно первым возникает вопрос: «Можно ли лечиться без вскрытия грудной клетки?»
Аортальный стеноз — заболевание, при котором сужается клапан на выходе в аорту, по которой кровь из сердца поступает ко всем органам. Без лечения риск сердечной недостаточности или внезапной смерти может резко возрасти.
При тяжёлом течении вернуть клапан в нормальное состояние одними лекарствами сложно. В таких случаях суженный клапан приходится заменять.
Основных вариантов два. Первый — хирургическая замена аортального клапана: грудную клетку вскрывают, удаляют поражённый клапан и устанавливают искусственный. Второй — TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), то есть «транскатетерная имплантация аортального клапана»: искусственный клапан вводят через сосуды, например через бедренную артерию.
Если пациенту трудно перенести операцию, в первую очередь рассматривают TAVI
При TAVI грудную клетку не вскрывают. Нагрузка, связанная с общей анестезией, относительно ниже, а восстановление обычно проходит быстрее. Поэтому метод стал важным вариантом для пациентов старше 80 лет и для тех, кому операция с вскрытием грудной клетки слишком рискованна.
К этой группе относятся пациенты со значительно сниженной функцией сердца или с плохими показателями лёгких и почек. При наличии сопутствующих заболеваний — таких как инсульт, инфаркт миокарда, астма, хронические заболевания лёгких, диализ, выраженное ожирение — сама операция и общая анестезия становятся серьёзной нагрузкой.
Руководитель сердечно-сосудистого центра Samsung Changwon Hospital Пак Ёнхван отметил: «В первую очередь мы смотрим, относится ли пациент к тем, кому трудно перенести операцию». По словам специалиста, «если пациент пожилой и с множественными сопутствующими заболеваниями, хирургическое вмешательство затруднено, поэтому мы более активно рассматриваем TAVI».
Пациенты с тяжёлым аортальным стенозом чаще всего пожилые. Даже когда появляется одышка и снижается выносливость, многие объясняют это возрастом. В больницу они приходят лишь тогда, когда в лёгких скапливается жидкость или становится трудно справляться с повседневной жизнью.
Для таких пациентов TAVI становится способом снизить нагрузку лечения. Поскольку искусственный клапан вводят через сосуды без вскрытия грудной клетки, шанс на лечение появляется и у тех, кому операция была недоступна.
6 июля смягчили критерии медстраховки: пациентам моложе 80 лет также может покрываться 95%
Недавние изменения критериев страхового покрытия особенно важны для пациентов 60–70 лет. Раньше, чтобы пациент моложе 80 лет мог пройти TAVI, требовалось, например, признание его «группой высокого операционного риска» — порог был высоким. Если пациент не подпадал под критерии, доля личной оплаты повышалась до 50% или даже 80%. Поэтому нередко, даже когда TAVI мог помочь с медицинской точки зрения, люди колебались из-за стоимости.
С 6 июля этого года правила изменились. Если мультидисциплинарная кардиологическая команда соглашается с необходимостью TAVI, у пациентов моложе 80 лет существенно выросла возможность лечиться при личной доплате 5%.
Пак Ёнхван пояснил: «Критерии изменили так, что даже для пациентов 70 лет, если по итогам мультидисциплинарного обсуждения решено, что TAVI предпочтительнее, можно применять ставку 5%». Он добавил: «Это хорошая новость для пациентов, которые не могли лечиться из-за стоимости».
Однако это не означает, что «TAVI доступна всем». Напротив, ещё более значимым становится решение мультидисциплинарной кардиологической команды. Врачи должны совместно оценить, способен ли пациент перенести операцию, технически ли возможна TAVI и какие варианты останутся, если в будущем потребуется повторное лечение.
Чем моложе пациент, тем важнее учитывать «срок службы клапана» и вероятность повторного лечения
При этом TAVI — не универсальный ответ для всех. Пак Ёнхван (кардиология) также подчеркнул: «TAVI — хороший метод лечения, но нельзя сказать, что он лучший для каждого пациента».
В первую очередь нужно учитывать возраст пациента, сопутствующие заболевания, операционный риск, строение клапана, состояние сосудов и ожидаемую продолжительность жизни. Поэтому для относительно молодых пациентов с низким операционным риском — то есть тех, кому можно выполнить операцию с вскрытием грудной клетки, — решение может быть иным. Для таких пациентов операция может оказаться предпочтительнее TAVI.
Причина — долговечность искусственного клапана. Даже искусственный клапан не служит вечно. Со временем его функция может ухудшаться, и тогда может потребоваться повторная замена.
Пак Ёнхван отметил: «Цели лечения у пациента 80 лет и у пациента 60 лет неизбежно разные». Для 80-летнего важно безопасно пройти лечение сейчас и быстро восстановиться. Но для пациента в возрасте 60+ нужно одновременно смотреть на перспективу 10–20 лет.
Он сравнил это с браком: «Нельзя же принимать решение (сразу жениться) только потому, что поначалу всё выглядит хорошо? Нужно смотреть, сможете ли прожить вместе 20–30 лет».
С TAVI то же самое. Сейчас хочется выбрать менее тяжёлое лечение, но нужно вместе оценить, какой путь останется, если в будущем снова потребуется вмешательство.
Разумеется, долгосрочные данные по клапанам для TAVI продолжают накапливаться. За рубежом есть тенденция к снижению возраста применения. Тем не менее у молодых пациентов к выбору первого лечения нужно подходить ещё осторожнее: сначала сделать операцию, а при необходимости позже выполнить TAVI, или начать с TAVI — и так далее. Решение следует принимать с учётом возможности повторного лечения уже на старте.
Поэтому формула «пожилым — TAVI, молодым — операция» наполовину верна, но наполовину недостаточна. Возраст — важный критерий, но не единственный.
Если сосудистый доступ узкий или строение клапана неблагоприятно, критерии меняются
Есть и ещё один важный критерий. При TAVI искусственный клапан нужно доставить к сердцу через сосуды. Поэтому нельзя оценивать только сам клапан — нужно смотреть и «дорогу» к нему.
Именно поэтому выполняют КТ для TAVI. Необходимо проверить, достаточно ли широкая бедренная артерия, выражен ли кальциноз сосудистой стенки, насколько сильно извит сосуд. Бывают случаи, когда устье коронарной артерии расположено низко, кальцификация вокруг клапана выражена или анатомия аорты неблагоприятна.
Эти переменные меняют выбор метода лечения. Пациент может думать, что «процедура простая», но врачи оценивают форму клапана и сосудистый путь, расположение коронарных артерий и сопутствующие сердечные заболевания.
Особенно если одновременно есть ишемическая болезнь сердца, заболевания аорты или другие пороки клапанов, операция может быть выгоднее. Дело в том, что хирургическое вмешательство позволяет не только заменить аортальный клапан, но при необходимости одновременно решить и другие проблемы сердца и сосудов.
Именно здесь — и причины, почему TAVI считается хорошим лечением, и причины, почему требуется осторожность. Это менее инвазивный метод, но не тот, который можно просто и без разбора применять всем.
Какие особые требования предъявляют к больницам, где можно выполнять TAVI?
TAVI — не тот метод, который клиника может начать выполнять по своему желанию. По критериям Министерства здравоохранения и социального обеспечения и HIRA (Службы оценки и экспертизы медстрахования) учреждение, выполняющее TAVI, должно иметь условия для кардиохирургии, оборудование для искусственного кровообращения или ЭКМО (ECMO), профильных специалистов по кардиологии и кардиоторакальной хирургии, а также опыт операций на сердце и сердечно-сосудистых вмешательств на определённом уровне.
Samsung Changwon Hospital (директор О Чухён) также выполнила эти «утверждённые» Министерством критерии и начала проводить TAVI. Больница получила и признание права на «самостоятельное выполнение процедур» от глобальных поставщиков искусственных клапанов — таких как Edwards Lifesciences и Medtronic. В каком-то смысле это «минимальный базовый порог, который должна пройти любая клиника, выполняющая TAVI», — подчеркнул руководитель сердечно-сосудистого центра Пак Ёнхван.
Однако для пациента и его семьи этот базовый порог принципиален. То, что грудную клетку не вскрывают, не делает TAVI простой манипуляцией. Это высокотехнологичное лечение, которое должно выполняться только в больницах с установленными критериями и командной системой.
Samsung Changwon Hospital начала проводить TAVI в 2023 году. Но это не произошло внезапно. Пак Ёнхван впервые познакомился с TAVI ещё во время стажировки в 2014 году в аортальном центре университетской больницы Чикаго (University of Chicago Hospital) в США.
Однако тогда в стране финансовая нагрузка была высокой, и для региональных пациентов порог оставался слишком высоким, чтобы решиться на расходы в десятки миллионов вон. Он отметил: «Пациенты были и тогда, и я всегда думал, что мы должны иметь возможность предложить им вариант TAVI».
Важнее названия метода лечения — «вся оставшаяся жизнь» пациента
TAVI и операция — не только конкурирующие подходы. Оба метода направлены на решение проблемы суженного аортального клапана. Разница — в способе доступа и в условиях, при которых тот или иной вариант подходит пациенту.
Пак Ёнхван подчеркнул, что при выборе метода лечения «нужно смотреть на всю оставшуюся жизнь пациента». То есть важно оценить вместе: насколько лечение легче прямо сейчас, насколько оно будет стабильным в долгосрочной перспективе и какова вероятность того, что в будущем потребуется повторное вмешательство.
В итоге вопрос прост. Он не в том, «вскрывать грудную клетку или нет». Он в том, «какой путь для этого пациента сейчас самый безопасный и будет помогать дольше всего».
[FAQ] Вопросы, которые пациенты задают чаще всего
Если пациент пожилой, TAVI всегда лучше?
Для пожилых пациентов TAVI часто оказывается выгоднее, но не всегда. Нужно вместе оценивать строение клапана, состояние сосудов, сопутствующие заболевания и операционный риск.
Могут ли пациенты 60–70 лет получить TAVI при личной доплате 5%?
Вероятность выросла. Недавно правила изменили так, что если мультидисциплинарная кардиологическая команда больницы соглашается с необходимостью TAVI, пациент моложе 80 лет может лечиться при личной доплате 5%. Однако это не применяется автоматически ко всем пациентам моложе 80 лет. Нужно тщательно проверить состояние пациента и соответствие критериям страхового покрытия.
Почему для молодых пациентов сначала рассматривают операцию?
Потому что впереди больше времени жизни. Функция искусственного клапана со временем может ухудшаться. Молодым пациентам нужно выбирать первый метод лечения с учётом вероятности повторного вмешательства через 10–20 лет.
Если после операции с вскрытием грудной клетки позже снова возникнет проблема?
В некоторых случаях это возможно. Когда установленный при операции биопротез изнашивается и его функция снижается, иногда выполняют лечение «клапан в клапане», устанавливая TAVI-клапан внутрь. Однако это подходит не всем пациентам, и возможность повторного лечения нужно учитывать уже при первичной установке клапана.
Справка=профессор Пак Ёнхван, сердечно-сосудистый центр Samsung Changwon Hospital (кардиология). Окончил медицинский факультет Университета Тонгук и получил степень доктора медицины в Университете Тонъа. После работы в Samsung Changwon Hospital прошёл подготовку в Samsung Medical Center в Сеуле и работал клиническим инструктором по кардиологии. Имеет квалификацию сертифицированного врача по интервенционным вмешательствам. В настоящее время занимает должности профессора кафедры внутренних болезней медицинского факультета Университета Сунгкюнкван, заведующего отделением внутренних болезней Samsung Changwon Hospital, руководителя сердечно-сосудистого центра и руководителя центра координации медицинской помощи.
