بعد تشخيص تضيق الصمام الأبهري الشديد، يطرح المريض وعائلته غالباً سؤالاً أولاً: «هل يمكن العلاج من دون فتح الصدر؟»
تضيق الصمام الأبهري مرض يحدث عندما يضيق الصمام الواقع عند ممر الشريان الأبهر الذي يخرج عبره الدم من القلب إلى سائر الجسم. وإذا تُرك من دون علاج، قد يرتفع خطر قصور القلب أو الموت المفاجئ بشكل حاد.
وعندما يصل المرض إلى مرحلة شديدة، يصعب بالأدوية وحدها إعادة الصمام إلى وضعه الطبيعي. وفي النهاية لا بد من استبدال الصمام الذي ضاق.
وتنقسم الخيارات العلاجية إلى مسارين رئيسيين. الأول هو الاستبدال الجراحي للصمام الأبهري عبر فتح الصدر وإزالة الصمام المريض ثم تركيب صمام صناعي. والثاني هو إدخال صمام صناعي عبر الأوعية الدموية مثل الشريان الفخذي في الفخذ، وهو إجراء TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)، أي «استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة».
عندما يصعب على المريض تحمّل الجراحة… يتقدم TAVI كخيار أساسي
لا يتطلب TAVI فتح الصدر. كما أن عبء التخدير العام أقل نسبياً، والتعافي أسرع في العادة. لذلك بات خياراً مهماً للمرضى فائقِي التقدم في السن ممن تجاوزوا 80 عاماً، وللمرضى الذين يشكل فتح الصدر لديهم خطراً كبيراً للغاية
ويشمل ذلك من تراجعت لديهم وظيفة القلب بشكل كبير، أو من يعانون ضعفاً في وظائف الرئة أو الكلى. وإذا كانت هناك أمراض مرافقة متعددة مثل احتشاء دماغي، أو احتشاء عضلة القلب، أو الربو، أو مرض رئوي مزمن، أو الخضوع لغسيل الكلى، أو السمنة الشديدة، فإن الجراحة والتخدير العام بحد ذاتهما يشكلان عبئاً كبيراً.
وقال بارك يونغ-هوان، رئيس مركز القلب والأوعية الدموية في مستشفى سامسونغ تشانغوون التابع لجامعة سونغكيونغوان: «أول ما ننظر إليه هو ما إذا كان المريض يصعب عليه تحمّل الجراحة». وأضاف: «إذا كان المريض متقدماً في السن ولديه أمراض مرافقة كثيرة، تصبح الجراحة صعبة، ولذلك ندرس TAVI بصورة أكثر فاعلية».
غالباً ما يكون مرضى تضيق الصمام الأبهري الشديد من كبار السن. وكثيرون يمرّون بضيق النفس وتراجع النشاط وهم يقولون: «ربما بسبب التقدم في العمر». ثم لا يراجعون المستشفى إلا بعد أن تتجمع السوائل في الرئتين أو تصبح الحياة اليومية صعبة إلى حد كبير.
بالنسبة لهؤلاء المرضى، يفتح TAVI مساراً لتخفيف عبء العلاج. فبما أنه يُدخل الصمام الصناعي عبر الأوعية الدموية من دون فتح الصدر، فإنه يمنح فرصة للعلاج حتى لمن كانت الجراحة صعبة عليهم.
6 يوليو/تموز تخفيف معايير التأمين الصحي… إمكانية تغطية 95% لمن هم دون الثمانين
تكتسب التغييرات الأخيرة في معايير تغطية التأمين الصحي أهمية خاصة لمرضى الستينيات والسبعينيات. ففي السابق، كان على المريض دون 80 عاماً كي يخضع لـTAVI أن يُعترف به ضمن فئة المخاطر الجراحية العالية، ما جعل العتبة مرتفعة. وإذا لم تنطبق عليه المعايير، ارتفعت نسبة تحمّل المريض إلى 50% أو حتى 80%. ولهذا السبب كثيراً ما تردد المرضى بسبب التكلفة، حتى عندما يكون TAVI مفيداً من الناحية الطبية.
اعتباراً من 6 يوليو/تموز من هذا العام، تغيّرت المعايير. وإذا اتفق فريق الرعاية القلبية المتكاملة على ضرورة TAVI، اتسعت فرصة تلقي العلاج لمن هم دون 80 عاماً مع تحمّل المريض 5% فقط.
وقال بارك: «حتى لو كان المريض في السبعينيات، فإذا خلصت الرعاية متعددة التخصصات إلى أن TAVI هو الأنسب، فقد تغيّرت المعايير باتجاه تمكينه من تطبيق نسبة 5%». وأضاف: «إنها أخبار سارة للمرضى الذين لم يتمكنوا من تلقي العلاج بسبب التكلفة».
لكن هذا لا يعني أن «أي شخص يمكنه تلقي TAVI». بل يعني أن قرار فريق الرعاية القلبية المتكاملة أصبح أكثر حسماً. إذ ينبغي النظر معاً في ما إذا كان المريض يستطيع تحمّل الجراحة، وما إذا كان TAVI ممكناً من الناحية التقنية، وما الخيارات المتاحة إذا احتاج إلى علاج مجدداً لاحقاً.
كلما كان المريض أصغر سناً… يجب النظر أيضاً إلى «عمر الصمام» واحتمال إعادة العلاج
ومع ذلك، ليس TAVI هو الإجابة لكل المرضى. وقال بارك، اختصاصي أمراض القلب (الباطنة القلبية): «TAVI طريقة علاج جيدة، لكن لا يمكن القول إنها الأفضل لكل المرضى».
وأول ما ينبغي النظر إليه هو عمر المريض، والأمراض المرافقة، وخطر الجراحة، وبنية الصمام، وحالة الأوعية الدموية، والمدة المتوقعة للحياة. لذلك، إذا كان المريض أصغر نسبياً وخطر الجراحة منخفضاً، أي يمكنه الخضوع لجراحة فتح الصدر، فإن القرار يختلف. وقد تكون الجراحة أفضل من TAVI لهؤلاء المرضى.
والسبب هو متانة الصمام (التحمّل على المدى الطويل). فالصمام الصناعي ليس شيئاً يُستخدم إلى الأبد. قد تتراجع وظيفته مع مرور الوقت، وعندها قد يحتاج المريض إلى استبدال الصمام مرة أخرى.
وقال بارك: «لا بد أن تختلف أهداف العلاج بين مريض عمره 80 عاماً وآخر عمره 60 عاماً». فبالنسبة لمريض الثمانين، الأهم هو تلقي العلاج بأمان الآن والتعافي سريعاً. أما مريض الستينيات، فيجب النظر أيضاً إلى ما بعد 10 سنوات و20 سنة.
وشبّه ذلك بالزواج قائلاً: «لا يمكن اتخاذ القرار (بالزواج فوراً) لمجرد أنه يبدو جيداً في البداية، أليس كذلك؟ يجب أيضاً النظر إلى ما إذا كان بالإمكان العيش معاً 20 عاماً و30 عاماً».
والأمر نفسه ينطبق على TAVI. قد يرغب المريض في اختيار علاج أقل إرهاقاً الآن، لكن ينبغي النظر أيضاً إلى ما المسار المتاح إذا احتاج إلى علاج مجدداً في المستقبل.
وبالطبع، تتراكم باستمرار البيانات طويلة الأمد لصمامات TAVI. وفي الخارج، هناك أيضاً اتجاه لخفض العمر الذي يُطبّق فيه الإجراء. ومع ذلك، لدى المرضى الأصغر سناً يجب أن يكون القرار بشأن العلاج الأول أكثر حذراً: هل تُجرى الجراحة أولاً ثم يُلجأ إلى TAVI لاحقاً عند الحاجة، أم يُجرى TAVI أولاً، وغير ذلك. يجب اتخاذ القرار منذ البداية مع وضع احتمال إعادة العلاج في الحسبان.
لذلك فإن عبارة «إذا كان كبير السن فـTAVI، وإذا كان شاباً فالجراحة» صحيحة جزئياً لكنها غير كافية. فالعمر معيار مهم، لكنه ليس المعيار الوحيد.
إذا كان مسار الأوعية ضيقاً أو كانت بنية الصمام غير مواتية… تتغير المعايير
هناك معيار مهم آخر لاتخاذ القرار. ففي TAVI يجب إيصال الصمام الصناعي عبر الأوعية الدموية حتى مقدمة القلب. لذلك لا يكفي النظر إلى الصمام وحده، بل يجب أيضاً تقييم الطريق المؤدي إليه.
ولهذا السبب يُجرى تصوير TAVI بالتصوير المقطعي (CT). إذ يجب التأكد مما إذا كان الشريان الفخذي في منطقة الفخذ واسعاً بما يكفي، وما إذا كانت التكلسات شديدة على جدار الوعاء، وما إذا كانت الأوعية ملتوية بدرجة كبيرة. وقد تكون هناك حالات يكون فيها مدخل الشريان التاجي منخفضاً، أو تكون التكلسات حول الصمام شديدة، أو تكون بنية الشريان الأبهر غير مواتية.
هذه المتغيرات قد تغيّر اختيار طريقة العلاج. قد يظن المريض أن «الإجراء بسيط»، لكن الطاقم الطبي ينظر معاً إلى شكل الصمام ومسار الأوعية وموقع الشرايين التاجية وحتى أمراض القلب المصاحبة.
وعلى وجه الخصوص، إذا ترافق مرض الشرايين التاجية أو مرض الشريان الأبهر أو مرض صمامي آخر، فقد تكون الجراحة أكثر فائدة. فالجراحة لا تقتصر على استبدال الصمام الأبهري، بل يمكنها أيضاً معالجة مشكلات قلبية ووعائية أخرى عند الحاجة.
هنا تحديداً تكمن أسباب كون TAVI علاجاً جيداً، وأسباب ضرورة الحذر منه في الوقت نفسه. فهو علاج أقل تدخلاً، لكنه ليس علاجاً يمكن تطبيقه بسهولة على أي شخص.
ما المعايير الخاصة للمستشفيات القادرة على إجراء TAVI؟
TAVI ليس علاجاً يمكن للمستشفى أن يبدأه فوراً لمجرد رغبته بذلك. فوفق معايير وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية وهيئة مراجعة وتقييم التأمين الصحي، يجب أن تتوافر لدى الجهة المنفذة لـTAVI مرافق قادرة على إجراء جراحة قلب، ومعدات للدوران خارج الجسم أو جهاز إيكمو (ECMO)، وكوادر متخصصة في أمراض القلب (الباطنة القلبية) وجراحة القلب والصدر والأوعية، إضافة إلى خبرة بمستوى معين أو أعلى في جراحات القلب وإجراءات القلب والأوعية.
وبدأ مستشفى سامسونغ تشانغوون (مدير المستشفى أو جو-هيون) تنفيذ TAVI بعد استيفاء معايير «الموافقة» هذه من وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية. كما حصل أيضاً على الاعتراف بأهلية «الإجراء المستقل» من شركات توريد الصمامات الصناعية العالمية مثل إدواردز (Edwards Lifesciences) وميدترونيك (Medtronic). وبمعنى ما، فهي «بوابة لا بد أن تتوافر كحد أدنى وبشكل أساسي لدى أي مستشفى يجري TAVI» (بارك يونغ-هوان، رئيس مركز القلب والأوعية الدموية).
لكن من منظور المريض وذويه، تبقى هذه البوابة الأساسية مهمة. فكونه لا يتطلب فتح الصدر لا يعني أن TAVI يمكن أن يكون إجراءً بسيطاً. إنه علاج عالي التعقيد لا بد أن يُجرى فقط في مستشفيات تمتلك المعايير المحددة وبنية الفريق اللازمة.
بدأ مستشفى سامسونغ تشانغوون إجراء TAVI في عام 2023. لكن ذلك لم يحدث فجأة. فقد تعرّف بارك على TAVI بالفعل خلال فترة تدريب في عام 2014 في مركز الأبهر بمستشفى جامعة شيكاغو في الولايات المتحدة.
غير أن عبء التكلفة كان كبيراً داخل البلاد آنذاك، وكانت العتبة مرتفعة أمام المرضى في المناطق كي يختاروا الإجراء وهم يتحملون عشرات الملايين من الوون. وقال: «حتى في ذلك الوقت كان المرضى موجودين باستمرار، وكنت أفكر دائماً أنه يجب أن نتمكن من تقديم خيار TAVI لهم».
الأهم من اسم طريقة العلاج هو «مجمل ما تبقى من حياة المريض»
TAVI والجراحة ليسا في علاقة تنافس فقط. فكلاهما علاج لحل تضيق الصمام الأبهري. والاختلاف يكمن في طريقة الوصول والشروط التي تناسب كل مريض.
وقال بارك إنه عند اختيار طريقة العلاج «يجب النظر إلى مجمل ما تبقى من حياة المريض». أي ينبغي النظر معاً إلى ما إذا كان العلاج أقل إرهاقاً الآن، وما إذا كان أكثر استقراراً على المدى الطويل، وما احتمال الحاجة إلى علاج مجدداً في المستقبل.
وفي النهاية، السؤال بسيط. ليس «هل نفتح الصدر أم لا». بل «ما الطريق الأكثر أماناً والأطول فائدة لهذا المريض الآن».
[FAQ] أسئلة يطرحها المرضى كثيراً
هل يعني التقدم في السن أن TAVI أفضل دائماً؟
غالباً ما يكون TAVI مفيداً لكبار السن، لكنه ليس دائماً الخيار الأفضل. يجب النظر معاً إلى بنية الصمام، وحالة الأوعية الدموية، والأمراض المرافقة، وخطر الجراحة.
هل يمكن لمن هم في الستينيات والسبعينيات تلقي TAVI مع تحمّل 5% فقط؟
ازدادت الإمكانية. فقد تغيّرت اللوائح مؤخراً بحيث إذا وافق فريق الرعاية القلبية المتكاملة في المستشفى على ضرورة TAVI، يمكن لمن هم دون 80 عاماً تلقي العلاج مع تحمّل المريض 5% فقط. لكن ذلك لا يُطبّق تلقائياً على جميع المرضى دون 80 عاماً. يجب التحقق بدقة من حالة المريض ومن انطباق معايير التغطية.
لماذا يُنظر في الجراحة أولاً لدى المرضى الأصغر سناً؟
لأن المدة المتوقعة للحياة أطول. فالصمام الصناعي قد تتراجع وظيفته مع مرور الوقت. وعلى المريض الأصغر سناً أن يحدد طريقة العلاج الأولى مع أخذ احتمال إعادة العلاج بعد 10 سنوات و20 سنة في الاعتبار.
إذا خضع المريض لجراحة فتح الصدر ثم ظهرت مشكلة مجدداً لاحقاً؟
قد يكون ذلك ممكناً في بعض الحالات. فعندما يشيخ الصمام النسيجي المزروع جراحياً وتتراجع وظيفته، يُطبّق أحياناً علاج «صمام داخل صمام» عبر إدخال صمام TAVI داخله. لكن ذلك ليس ممكناً لكل المرضى، ويجب منذ لحظة زرع الصمام الأول أخذ إمكانية إعادة العلاج مستقبلاً في الحسبان.
إعداد=الأستاذ بارك يونغ-هوان، مركز القلب والأوعية الدموية في مستشفى سامسونغ تشانغوون (الباطنة القلبية). تخرج في كلية الطب بجامعة دونغكوك، وحصل على الدكتوراه في الطب من جامعة دونغ-آ. وبعد عمله في مستشفى سامسونغ تشانغوون، تلقى التدريب في مستشفى سامسونغ سيول، وعمل محاضراً سريرياً في الباطنة القلبية. ويحمل اعتماد اختصاصي في الإجراءات التدخلية. ويشغل حالياً منصب أستاذ في قسم الباطنة بكلية الطب في جامعة سونغكيونغوان، ورئيس القسم المسؤول في الباطنة بمستشفى سامسونغ تشانغوون، ورئيس مركز القلب والأوعية الدموية، ورئيس مركز التعاون العلاجي.
