Bagi pasien dan keluarga yang didiagnosis stenosis katup aorta berat, ada satu pertanyaan yang biasanya muncul paling awal: “Apakah bisa diobati tanpa membuka dada?”
Stenosis katup aorta adalah penyakit ketika katup pada jalur keluar aorta—pembuluh darah yang membawa darah dari jantung ke seluruh tubuh—menyempit. Jika dibiarkan, risiko gagal jantung atau kematian mendadak dapat meningkat tajam.
Jika sudah berkembang menjadi berat, obat sulit mengembalikan katup ke kondisi normal. Pada akhirnya, katup yang menyempit harus diganti.
Secara garis besar ada dua metode. Pertama, operasi penggantian katup aorta secara bedah: dada dibuka, katup yang sakit diangkat, lalu dipasang katup buatan. Kedua, TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), yakni ‘penggantian katup aorta perkutan’, yang memasukkan katup buatan melalui pembuluh darah seperti arteri femoralis di paha.
Bila pasien sulit menoleransi operasi, TAVI biasanya menjadi opsi pertama
TAVI tidak memerlukan pembukaan dada. Beban anestesi umum juga relatif lebih kecil, dan pemulihannya cenderung lebih cepat. Karena itu, TAVI menjadi opsi penting bagi pasien usia sangat lanjut di atas 80 tahun, serta pasien yang risikonya terlalu tinggi untuk menjalani operasi membuka dada
Kelompok ini antara lain mencakup pasien dengan fungsi jantung yang sudah banyak menurun, atau fungsi paru dan ginjal yang kurang baik. Jika ada banyak penyakit penyerta seperti infark serebral, infark miokard, asma, penyakit paru kronis, dialisis, atau obesitas berat, operasi dan anestesi umum itu sendiri dapat menjadi beban besar.
Kepala Pusat Kardiovaskular Samsung Changwon Hospital, Park Yong-hwan, mengatakan, “Hal pertama yang kami lihat adalah apakah pasien termasuk yang sulit menjalani operasi.” Ia menambahkan, “Jika pasien berusia lanjut dan memiliki banyak penyakit penyerta, operasi bedah menjadi sulit sehingga kami akan meninjau TAVI lebih aktif.”
Pasien stenosis katup aorta berat umumnya berusia lanjut. Meski sesak napas dan stamina menurun, banyak yang menjalani hari-hari dengan menganggap “mungkin karena sudah tua.” Mereka kerap baru datang ke rumah sakit ketika paru-paru mulai terisi cairan atau aktivitas sehari-hari menjadi sulit.
Bagi pasien seperti ini, TAVI dapat menjadi jalur yang mengurangi beban terapi. Karena katup buatan dimasukkan melalui pembuluh darah tanpa membuka dada, peluang terapi juga terbuka bagi pasien yang sebelumnya sulit dioperasi.
Mulai 6 Juli kriteria JKN dilonggarkan⋯pasien di bawah 80 tahun pun bisa mendapat manfaat 95%
Perubahan terbaru pada kriteria manfaat JKN (asuransi kesehatan nasional) menjadi penting terutama bagi pasien usia 60-an dan 70-an. Sebelumnya, pasien di bawah 80 tahun harus diakui sebagai kelompok berisiko tinggi untuk operasi agar bisa menjalani TAVI, sehingga ambangnya tinggi. Jika tidak memenuhi kriteria, porsi biaya yang ditanggung pasien naik hingga 50% atau 80%. Karena itu, meski secara medis TAVI bisa membantu, banyak yang ragu karena biaya.
Mulai 6 Juli tahun ini, kriterianya berubah. Jika tim layanan terpadu jantung menyepakati perlunya TAVI, peluang pasien di bawah 80 tahun untuk mendapat terapi dengan porsi biaya pasien 5% menjadi lebih besar.
Park mengatakan, “Sekalipun usia 70-an, bila dalam layanan multidisiplin disimpulkan TAVI lebih baik, kriteria kini berubah ke arah memungkinkan penerapan 5%.” Ia menambahkan, “Ini kabar baik bagi pasien yang sebelumnya tidak bisa berobat karena biaya.”
Namun, ini bukan berarti “siapa pun bisa menjalani TAVI.” Justru, perubahan ini menegaskan bahwa penilaian tim layanan terpadu jantung menjadi semakin penting. Tim perlu menilai bersama apakah pasien mampu menoleransi operasi, apakah TAVI memungkinkan secara teknis, dan opsi apa yang tersisa bila kelak perlu terapi ulang.
Semakin muda, semakin perlu menilai ‘usia pakai katup’ hingga kemungkinan terapi ulang
Meski begitu, TAVI bukan jawaban untuk semua pasien. Park (Spesialis Penyakit Dalam Kardiologi) juga mengatakan, “TAVI adalah metode terapi yang baik, tetapi tidak bisa dikatakan sebagai yang terbaik untuk semua pasien.”
Hal yang perlu dilihat terlebih dahulu adalah usia pasien, penyakit penyerta, risiko operasi, struktur katup, kondisi pembuluh darah, serta waktu hidup yang masih tersisa. Karena itu, pada pasien yang relatif lebih muda dan berisiko operasi rendah—artinya bisa menjalani operasi membuka dada—pertimbangannya menjadi berbeda. Pada pasien seperti ini, operasi bisa lebih baik daripada TAVI.
Alasannya adalah daya tahan katup. Katup buatan juga bukan sesuatu yang dipakai selamanya. Seiring waktu, fungsinya bisa menurun, dan bila itu terjadi, pasien mungkin perlu menjalani penggantian sekali lagi.
Park mengatakan, “Tujuan terapi pasien usia 80 tahun dan pasien usia 60 tahun tentu berbeda.” Bagi pasien 80 tahun, yang penting adalah mendapat terapi dengan aman sekarang dan pulih cepat. Namun bagi pasien usia 60-an, perlu melihat 10 tahun, 20 tahun ke depan.
Ia mengibaratkannya dengan pernikahan. “Hanya karena terlihat baik pada awalnya, kita tidak bisa langsung memutuskan (untuk menikah), bukan? Kita juga harus melihat apakah bisa hidup bersama 20 tahun, 30 tahun,” ujarnya.
Hal yang sama berlaku untuk TAVI. Pasien mungkin ingin memilih terapi yang terasa lebih ringan saat ini, tetapi perlu dilihat bersama jalur apa yang masih tersedia bila kelak terapi ulang diperlukan.
Tentu, data jangka panjang untuk katup TAVI terus bertambah. Di luar negeri, ada pula tren penurunan usia penerapan. Meski demikian, pada pasien yang lebih muda, keputusan terapi pertama harus lebih hati-hati: apakah melakukan operasi terlebih dahulu lalu TAVI bila kelak diperlukan, atau TAVI lebih dulu, dan seterusnya. Sejak awal, keputusan harus mempertimbangkan kemungkinan terapi ulang.
Karena itu, ungkapan “kalau lansia TAVI, kalau muda operasi” separuh benar namun separuhnya kurang. Usia adalah kriteria penting, tetapi bukan satu-satunya.
Jika jalur pembuluh sempit atau struktur katup tidak menguntungkan, kriterianya berubah
Ada satu lagi kriteria penilaian yang penting. Pada TAVI, katup buatan harus dikirim melalui pembuluh darah hingga ke depan jantung. Karena itu, tidak cukup hanya melihat katupnya, melainkan jalur menuju katup juga harus dinilai.
Inilah alasan dilakukan CT TAVI. Dokter perlu memastikan apakah arteri femoralis di paha cukup lebar, apakah kalsifikasi pada dinding pembuluh berat, dan apakah pembuluh sangat berkelok-kelok. Ada pula kasus ketika muara arteri koroner rendah, kalsifikasi di sekitar katup berat, atau struktur aorta tidak menguntungkan.
Variabel-variabel ini dapat mengubah pilihan terapi. Pasien mungkin mengira “prosedurnya sederhana,” tetapi tenaga medis menilai bersama bentuk katup dan jalur pembuluh, posisi arteri koroner, hingga penyakit jantung penyerta.
Terutama bila ada penyakit arteri koroner, penyakit aorta, atau penyakit katup lain yang menyertai, operasi bisa lebih menguntungkan. Sebab, operasi tidak hanya mengganti katup aorta, tetapi juga dapat sekaligus menangani masalah jantung dan pembuluh lain bila diperlukan.
Di sinilah alasan TAVI menjadi terapi yang baik sekaligus alasan mengapa perlu kehati-hatian. Ini terapi yang kurang invasif, tetapi bukan terapi yang bisa diterapkan dengan mudah pada siapa saja.
Apa kriteria khusus rumah sakit yang bisa melakukan TAVI?
TAVI juga bukan terapi yang bisa langsung dimulai hanya karena rumah sakit menginginkannya. Berdasarkan kriteria Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan serta HIRA, fasilitas pelaksana TAVI harus memiliki sarana yang memungkinkan operasi jantung, perangkat sirkulasi ekstrakorporeal atau ECMO, tenaga spesialis penyakit dalam kardiologi dan bedah toraks-kardiovaskular, serta pengalaman operasi jantung dan tindakan kardiovaskular pada tingkat tertentu atau lebih.
Samsung Changwon Hospital (Direktur Rumah Sakit Oh Ju-hyun) juga mulai menjalankan TAVI setelah memenuhi kriteria ‘persetujuan’ Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan tersebut. Rumah sakit ini juga diakui memiliki kualifikasi ‘tindakan mandiri’ oleh perusahaan pemasok katup buatan global seperti Edwards Lifesciences dan Medtronic. Dalam arti tertentu, ini adalah “gerbang minimum yang pada dasarnya harus dipenuhi rumah sakit yang melakukan TAVI” (Park Yong-hwan, Kepala Pusat Kardiovaskular).
Namun, dari sudut pandang pasien dan keluarga, gerbang dasar itu penting. Fakta bahwa dada tidak dibuka tidak berarti TAVI bisa menjadi tindakan sederhana. Ini adalah terapi berteknologi tinggi yang hanya boleh dilakukan di rumah sakit dengan kriteria dan sistem tim yang telah ditetapkan.
Samsung Changwon Hospital mulai menjalankan TAVI pada 2023. Namun, itu bukan sesuatu yang terjadi tiba-tiba. Park sudah mengenal TAVI sejak mengikuti pelatihan di Aortic Center, University of Chicago Hospital, Amerika Serikat, pada 2014.
Hanya saja, saat itu di dalam negeri beban biaya besar, dan bagi pasien daerah, ambangnya tinggi untuk memilihnya dengan menanggung puluhan juta won. Ia mengatakan, “Bahkan saat itu pun pasien terus ada, dan saya selalu berpikir bahwa kami harus bisa menyediakan opsi TAVI bagi mereka.”
Yang lebih penting daripada nama metode terapi adalah ‘seluruh sisa hidup’ pasien
TAVI dan operasi bukan semata-mata hubungan kompetitif. Keduanya sama-sama terapi untuk mengatasi stenosis katup aorta. Perbedaannya terletak pada pendekatan dan kondisi yang sesuai bagi pasien.
Saat memilih metode terapi, Park mengatakan, “kita harus melihat seluruh sisa hidup pasien.” Artinya, perlu menilai bersama apakah terapi itu lebih ringan untuk saat ini, apakah lebih stabil dalam jangka panjang, dan bagaimana kemungkinan perlunya terapi ulang di masa depan.
Pada akhirnya, pertanyaannya sederhana. Bukan “apakah membuka dada atau tidak.” Melainkan, “jalan apa yang paling aman sekarang dan paling membantu dalam jangka panjang bagi pasien ini.”
[FAQ] Pertanyaan yang paling sering diajukan pasien
Kalau sudah lansia, apakah TAVI pasti lebih baik?
Pada pasien lansia, TAVI sering kali lebih menguntungkan, tetapi tidak selalu. Struktur katup, kondisi pembuluh darah, penyakit penyerta, hingga risiko operasi harus dinilai bersama.
Apakah usia 60-an dan 70-an juga bisa menjalani TAVI dengan porsi biaya pasien 5%?
Kemungkinannya menjadi lebih besar. Jika tim layanan terpadu jantung di rumah sakit menyepakati perlunya TAVI, aturan terbaru diubah agar pasien di bawah 80 tahun juga bisa mendapat terapi dengan porsi biaya pasien 5%. Namun, ini tidak otomatis berlaku untuk semua pasien di bawah 80 tahun. Kondisi pasien dan apakah memenuhi kriteria manfaat harus diperiksa secara cermat.
Mengapa operasi lebih dulu dipertimbangkan pada pasien muda?
Karena waktu hidup yang masih panjang. Katup buatan dapat mengalami penurunan fungsi seiring waktu. Pada pasien muda, metode terapi pertama harus ditentukan dengan mempertimbangkan kemungkinan terapi ulang 10 tahun, 20 tahun ke depan.
Jika setelah operasi membuka dada kemudian muncul masalah lagi?
Dalam beberapa kasus, itu memungkinkan. Ketika katup jaringan yang dipasang lewat operasi sudah lama dan fungsinya menurun, kadang dilakukan terapi ‘valve-in-valve’ dengan memasukkan katup TAVI ke dalamnya. Namun, ini tidak mungkin untuk semua pasien, dan sejak pemasangan katup pertama pun perlu mempertimbangkan kemungkinan terapi ulang di masa depan.
Narasumber=Profesor Park Yong-hwan, Pusat Kardiovaskular Samsung Changwon Hospital (Penyakit Dalam Kardiologi). Ia lulus dari Fakultas Kedokteran Universitas Dongguk dan meraih gelar doktor kedokteran di Universitas Dong-A. Setelah bertugas di Samsung Changwon Hospital, ia menjalani pelatihan di Samsung Medical Center dan pernah menjadi instruktur klinis di Penyakit Dalam Kardiologi. Ia memiliki kualifikasi dokter tersertifikasi untuk tindakan intervensi. Saat ini ia menjabat sebagai profesor di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sungkyunkwan, kepala divisi Penyakit Dalam di Samsung Changwon Hospital, kepala Pusat Kardiovaskular, serta kepala Pusat Kolaborasi Layanan Medis.
