Повторные вывихи плеча: если не лечить, дело может дойти до операции по замене сустава

У мужчины примерно 50 лет, которого обозначим как господин А, несколько лет назад произошёл вывих плеча, после чего ему сделали операцию. Однако и затем плечо продолжало вывихиваться снова и снова, а боль не проходила. Когда стало трудно даже поднять руку или переодеться, он обратился в больницу и прошёл углублённое обследование.

Результаты оказались серьёзнее, чем он ожидал. Хрящ плечевого сустава был сильно стёрт — врачи диагностировали тяжёлый остеоартрит. Кроме того, были повреждены вращательная манжета — сухожилия, окружающие плечевой сустав, — и двуглавая мышца плеча. В итоге господину А выполнили эндопротезирование плечевого сустава.

Боль в плече: неужели причин так много?

Если болит плечо, означает ли это, что всем, как господину А, нужно эндопротезирование? Нет. Плечо — один из самых подвижных суставов в организме, поэтому причин боли здесь действительно много. Среди них — заболевания вращательной манжеты, «замороженное плечо» (адгезивный капсулит), артрит, кальцифицирующий тендинит (когда в плече накапливаются кальциевые отложения), а также последствия вывиха и другие состояния.

Проблемы начинаются, когда вывихи повторяются. Опасен не только сам момент вывиха: при повторном вывихе и вправлении постепенно накапливаются повреждения костей, хряща, суставной капсулы и сухожилий. Поэтому тем, у кого плечо вывихивается постоянно, важно понять, почему оно снова и снова «выходит», то есть нет ли нарушений в структурах, удерживающих сустав.

Что такое вращательная манжета и почему она так важна

Вращательная манжета — это четыре сухожилия, которые окружают плечевой сустав и отвечают за подъём и вращение руки. С возрастом они естественным образом ослабевают, а также могут повреждаться из‑за повторяющихся нагрузок на плечо или после травм и вывихов.

На ранней стадии боль появляется только при движении руки в определённом направлении. Но по мере увеличения разрыва сухожилия заметно снижается сила руки, а ночная боль нередко усиливается настолько, что человек плохо спит. При дальнейшем прогрессировании разорванное сухожилие может «заворачиваться» в сторону мышцы, либо сама мышца подвергается жировому перерождению — на этой стадии лечение становится значительно сложнее.

Остеоартрит бывает и в плече?

Остеоартрит — дегенеративное заболевание, при котором хрящ между суставными поверхностями постепенно истирается и исчезает, из‑за чего кости начинают соприкасаться напрямую. Чаще всего о нём говорят применительно к коленному или тазобедренному суставу, но он развивается и в плече. Однако плечевой сустав не несёт вес тела так, как коленный или тазобедренный, поэтому остеоартрит в нём встречается реже.

Однако ситуация меняется, если вывихи повторялись, ранее уже проводилась операция или повреждение вращательной манжеты долго оставалось без лечения. Сустав становится нестабильным, и хрящ стирается быстрее. При выраженном повреждении хряща суставная щель сужается, на поверхности кости появляются костные разрастания, движения ограничиваются, а боль приобретает хронический характер.

Особенно быстро функция сустава ухудшается, когда разрыв вращательной манжеты и остеоартрит прогрессируют одновременно и влияют друг на друга. Поэтому лечения только одного из этих состояний часто недостаточно, чтобы добиться заметного улучшения.

Когда стоит задуматься об эндопротезировании

Если разрыв вращательной манжеты сочетается с тяжёлым остеоартритом, боль и ограничение движений становятся выраженными и могут привести к деформации сустава. В таких случаях возможности консервативного лечения — медикаментов, физиотерапии, инъекций — ограничены, и эндопротезирование становится одним из вариантов терапии.

Пак Чи Су, заведующий отделением (ортопедия) Центра позвоночника и суставов больницы Ulsan Eliya Hospital, подчеркнул: «Решение об эндопротезировании плечевого сустава не принимают только потому, что боль сильная». По словам врача, «решение принимают после комплексной оценки — степени повреждения хряща и кости, состояния вращательной манжеты, наличия повторяющихся вывихов и истории предыдущего лечения; на ранних этапах в приоритете консервативная терапия, но при выраженных структурных повреждениях и серьёзных ограничениях в повседневной жизни рассматривают хирургическое лечение».

Метод операции и тип эндопротеза зависят от возраста пациента, привычного уровня активности, состояния костной ткани, функции вращательной манжеты и перенесённых ранее операций. При значительном повреждении вращательной манжеты вместо стандартного эндопротеза иногда применяют «реверсивное эндопротезирование»: конструкцию плечевого сустава проектируют в обратной конфигурации, чтобы человек мог двигать рукой даже при слабой вращательной манжете.

Перед операцией оценивают не только рентген, но и данные КТ и МРТ — чтобы определить степень повреждения костей, хряща и мягких тканей. Если в анамнезе были вывихи или операции, необходимо также проверить, как изменилась структура сустава.

Реабилитация не менее важна, чем операция

После операции ключевую роль играет реабилитация. На раннем этапе важно защитить область вмешательства, уменьшить боль и отёк, а затем начать с «пассивных движений» — когда сустав разрабатывают с помощью другого человека. По мере восстановления переходят к «активным движениям», выполняемым самостоятельно, и к упражнениям на укрепление мышц, постепенно расширяя объём движений.

Темпы реабилитации зависят от метода операции и состояния пациента, поэтому нельзя, почувствовав уменьшение боли, торопиться и перегружать руку. При следующих симптомах откладывать лечение не стоит: △если уже был вывих плеча, △если боль повторяется при подъёме руки, △если ночью боль усиливается и трудно заснуть, △если заметно снизился объём движений в плече. В таких случаях лучше не списывать всё на обычную мышечную боль, а обратиться в больницу и точно оценить состояние.

В повседневной жизни профилактике помогает уменьшение повторяющихся движений, перегружающих плечо, а также соблюдение правильной техники при подъёме тяжестей. Полезны и растяжка для расслабления мышц шеи и плечевого пояса, а также упражнения на укрепление вращательной манжеты и дельтовидной мышцы.