Футболист Пак Чи Сон и марафонец Ли Бон Чжу. У обоих — «плоскостопие». Более того, у спортсмена Ли Бон Чжу была и «разная длина стоп»: левая стопа примерно на 4 мм и более больше правой. И всё же они бегали больше и дольше многих.
Плоскостопие (flatfoot, pes planus) — действительно проблемная стопа? С ним трудно долго ходить или бегать, и с возрастом оно обязательно приводит к осложнениям?
Не обязательно. У одних обе стопы плоские с детства. У других в детстве всё было нормально, но уже во взрослом возрасте начал «рушиться» свод — сначала на одной стопе. Внешне это может выглядеть похоже, но речь идёт о принципиально разных состояниях.
Во втором случае нельзя просто списывать всё на «плоскостопие». Свод опускается, нарушается выравнивание пятки и переднего отдела стопы, боль усиливается. В тяжёлых случаях становится трудно даже просто долго ходить.
Руководитель Центра стопы и голеностопного сустава Сеульской больницы «Бумин» Ан Чи Ён (ортопедия) 30 августа на симпозиуме для врачей первичного звена Корейского общества стопы и голеностопного сустава (актовый зал онкологического центра больницы Samsung Seoul Hospital) выступил с докладом на тему «Взрослый с сохраняющимся детским плоскостопием vs. плоскостопие у взрослых: чем отличается лечение». Ключевой тезис, который он подчеркнул: «для этих двух вариантов плоскостопия принципиально важна точная дифференциальная диагностика».
«Приобретённое плоскостопие у взрослых», возникающее уже после взросления, в последнее время заново описывают через концепцию PCFD (Progressive Collapsing Foot Deformity·прогрессирующая коллапсирующая деформация стопы). Речь идёт не просто о «низком своде», а о деформации стопы, при которой комплексно нарушаются сухожилия и связки, а также выравнивание костей.
Ещё один момент: если ничего не делать, процесс продолжает прогрессировать, то есть ухудшается.
Если обе стопы плоские с детства… это не обязательно болезнь
Плоскостопие — это состояние, при котором при стоянии медиальный продольный свод стопы становится ниже нормы или почти исчезает. Оно встречается чаще, чем кажется. В одном исследовании среди 1277 взрослых жителей Республики Корея из 789 человек, соответствовавших условиям анализа, 8,8% считали, что у них плоскостопие.
Однако при оценке угла таранной и плюсневой костей на рентгене 22,1% соответствовали критериям плоскостопия. То есть немало людей живут, даже не подозревая, что у них плоскостопие.
Среди них «гибкое плоскостопие», сохраняющееся с детского возраста, обычно проявляется примерно одинаково на обеих ногах. Даже при низком своде кости, связки и сухожилия со временем адаптируются к этому состоянию и формируют баланс. Ан Чи Ён назвал это «стабильной структурой, которая сохраняет равновесие в состоянии пониженного свода».
В таких случаях, если нет выраженной боли или функциональных нарушений, лечение не обязательно. Именно поэтому люди с плоскостопием, как Пак Чи Сон и Ли Бон Чжу, могут заниматься спортом на высоком уровне.
Это не означает, что проблем не будет никогда. При низком своде меняется распределение нагрузки и направление сил, действующих на сухожилия и связки. При длительном стоянии или ходьбе человек может быстрее уставать, а стопа и голеностоп могут болеть.
После среднего возраста могут присоединяться и другие деформации. Дело не столько в том, что плоскостопие — прямой «виновник», сколько в том, что общее выравнивание стопы и распределение нагрузки взаимно влияют друг на друга.
После 40–50 лет свод на одной стопе стал ниже?… вот здесь разговор меняется
По-настоящему проблемным плоскостопие становится в другом сценарии. Когда раньше всё было нормально, а после среднего возраста свод на одной стопе постепенно снижается. Это означает, что в стопе началась деформация.
Чаще всего всё начинается с дегенеративных изменений «заднего большеберцового сухожилия» (posterior tibial tendon, сухожилие, поддерживающее медиальный свод стопы). Затем ослабевают связки, удерживающие свод: пятка отклоняется кнаружи, передний отдел стопы «распластывается». Выравнивание стопы постепенно нарушается.
На ранней стадии болит внутренняя сторона голеностопа, а при длительной ходьбе быстро появляется усталость. Но по мере прогрессирования деформации боль смещается и на наружную сторону. Некоторые радуются, что медиальная боль исчезла. Однако это не улучшение, а сигнал, что заболевание продвинулось дальше.
Поэтому Ан Чи Ён прежде всего призвал врачей первичного звена уточнять два момента. «С какого времени свод стопы стал настолько низким?», «Это на обеих ногах или только на одной?»
По его словам, эти два вопроса — «половина диагноза». Если обе стопы были примерно одинаково плоскими с детства, вероятнее всего речь о сохраняющемся варианте. Но если за последние 1–2 года заметно «просела» только одна стопа, следует заподозрить приобретённое плоскостопие у взрослых. Даже если внешне различия почти не видны, смысл, подход и методы лечения у этих состояний полностью разные.
Оставили как есть — стало трудно даже ходить… почему это «гонка со временем»?
Если PCFD продолжает прогрессировать, это влияет на саму функцию ходьбы. Когда выравнивание нарушается, снижается эффективность опоры на вес тела и отталкивания.
То, что болело только при длительной ходьбе, начинает утомлять даже при ходьбе по ровной поверхности. Становится трудно вставать на носки. Наружные структуры стопы начинают конфликтовать между собой, боль усиливается, а сама стопа постепенно «деревенеет». На этой стадии повседневная жизнь становится тяжёлой.
Поэтому лечение — это гонка со временем. Пока сохраняется гибкость, остаётся возможность коррекции с сохранением суставов. Но при переходе в ригидную стадию вариантов становится значительно меньше.
На раннем этапе цель — уменьшить боль и затормозить прогрессирование. Если воспаление заднего большеберцового сухожилия выражено, пациенту дают отдых на определённый период с использованием ходильного ботинка или короткой гипсовой повязки на голень, затем продолжают лечение ортезами, укрепляющими упражнениями и тренировкой баланса.
Однако если даже при наблюдении в течение 3–6 месяцев боль сохраняется или процесс прогрессирует, следует рассматривать операцию. При позднем выявлении ситуация усложняется: может потребоваться комплексная реконструктивная операция с одновременным вмешательством на сухожилиях, связках и костях.
Если деформация прогрессирует до ригидной стадии, когда её нельзя исправить даже руками, и появляется артроз, в том числе в подтаранном суставе, могут потребоваться «артродез подтаранного сустава» или «двойной/тройной артродез». Если деформация распространяется на голеностопный сустав и суставная поверхность наклоняется кнаружи, рассматривают «реконструкцию дельтовидной связки», а при ригидности сустава или сопутствующем артрозе — вплоть до «артродеза голеностопного сустава» или «эндопротезирования».
Начинать нужно не со стелек…‘Сначала сделайте рентген под нагрузкой
Поэтому если после взросления форма стопы начала меняться, сначала нужно выяснить причину, а не искать функциональные стельки. Бывает, что лёжа или сидя свод выглядит сохранённым, но при вставании «проваливается».
Поэтому первым шагом становится рентген стопы и голеностопа в положении нагрузки: так проверяют свод, выравнивание пятки и различия между правой и левой ногой. При необходимости следует более детально оценить заднее большеберцовое сухожилие, повреждения связок и выравнивание суставов с помощью МРТ или КТ под нагрузкой.
[Чек-лист] «А что с моей стопой?»… наглядно о различиях двух вариантов плоскостопия
| Проверьте себя | Yes | No |
| Если посмотреть детские фотографии, обе стопы были такими же плоскими, как сейчас? | □ | □ |
| За последние несколько лет только одна стопа стала более плоской? | □ | □ |
| Подошва только одной обуви начала стираться заметно иначе? | □ | □ |
| Болит или отекает при надавливании участок позади внутренней лодыжки? | □ | □ |
| Если смотреть сзади, пятка на одной ноге заметно сильнее отклонена кнаружи? | □ | □ |
| Трудно подняться на носок на одной ноге или больно при многократном повторении? | □ | □ |
| Раньше болела внутренняя сторона голеностопа, а в последнее время начала болеть и наружная? | □ | □ |
Если совпало несколько пунктов, это ещё не означает PCFD (приобретённое плоскостопие). Но если после взросления одна стопа постепенно «рушится», а к боли добавляются трудности при ходьбе, это точно не тот случай, который можно бездумно списать на «ну, наверное, просто плоскостопие».
По-настоящему важно не то, насколько низким стал свод. Важно, был ли он низким и стабильным с детства или начал разрушаться уже во взрослом возрасте. Потому что, даже если внешне они похожи, «просто плоскостопие» и «деформация стопы» — разные вещи.
