مرضى صمامات القلب في غيونغنام: الفحوص والعلاج بتقنية «تافي» محلياً من دون السفر إلى سيول

بالنسبة لكبار السن، تُعد أمراض صمامات القلب مشكلة معقّدة في كثير من الأحيان. تظهر الأعراض تدريجياً، وحتى مع ضيق النفس وتراجع النشاط، قد يُعزى الأمر بسهولة إلى التقدّم في العمر. لذلك، ليس من السهل أن يخطر «تضيّق الصمام الأبهري» في البال منذ الزيارة الأولى للمستشفى.

لهذا تبدأ رحلة كثير من المرضى من عيادة الحي أو مستشفى محلي. وقد يُكتشف الأمر عند سماع لغط قلبي بالسماعة، أو عند الاشتباه بخلل قلبي خلال فحص صحي، أو بعد تكرار ضيق النفس والدوخة ثم إجراء تخطيط صدى القلب.

بعد ذلك تبدأ المعضلة. فإذا كان تضيّق الصمام الأبهري شديداً (Aortic Stenosis, AS)، يصبح من الضروري بحث علاج استبدال الصمام.

وخلال الفترة الماضية، ظلّت تقنية «تافي» (Transcatheter Aortic Valve Implantation، زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة، وأحياناً يُسمى TAVR) خياراً قريباً وبعيداً في آن واحد لمرضى الصمامات المسنين في مقاطعة غيونغسانغنام-دو. فميزة عدم فتح الصدر معروفة، لكن مسار تلقي الرعاية الطبية، إلى جانب عبء التكلفة، شكّلا عائقين كبيرين.

وبالنسبة لمن هم في السبعينيات والثمانينيات من العمر، فإن قطع مسافة طويلة بحد ذاته عبء ثقيل. كما يتعيّن على مرافق أو وليّ أمر التحرك معهم. لذلك قد يتحول الطريق الطويل إلى سيول أو بوسان إلى سبب لتأخير قرار العلاج.

وفوق ذلك، وحتى وقت قريب، كانت تغطية التأمين الصحي تُمنح أساساً للمرضى الذين تزيد أعمارهم على 80 عاماً، ولديهم خطورة جراحية مرتفعة جداً (STS score يتجاوز 8%)، أو يُقدَّر أن جراحة فتح الصدر غير ممكنة من منظور جراحة الصدر. وكان هؤلاء فقط يستطيعون تلقي العلاج بتحمّل شخصي قدره 5%.

أما إذا كان العمر أقل من ذلك أو لم تنطبق الشروط الأخرى، فحتى مع تدهور الحالة الصحية كان عبء المريض يتجاوز 50%. وفي بعض الحالات كان يتعين دفع ما يصل إلى 80%.

لكن الوضع تغيّر بعد 6 يوليو. فإذا اتفق جميع أعضاء فريق القلب المتكامل في المستشفى على ضرورة «تافي»، فُتح الباب أمام المرضى دون 80 عاماً، بمن فيهم من هم في الستينيات والسبعينيات، لتلقي العلاج بتحمّل شخصي قدره 5%.

هل يختلف مسار المريض المشتبه بحاجته إلى «تافي» عن مسار مريض الصمامات العادي؟

تنقسم مسارات وصول مرضى الصمامات إلى مستشفى سامسونغ تشانغوون (مدير المستشفى أوه جو-هيون) إلى مسارين رئيسيين. الأول: أن يُقدَّر منذ البداية أن المريض يحتاج إلى «تافي»، فيُحال مباشرة إلى مستشفى من المستوى الأعلى ويصل عبر الإحالة.

فعندما تُؤكَّد مؤشرات تضيّق الصمام الأبهري في عيادات ومراكز طبية محلية أو في مستشفى عام شامل من المستوى الثانوي (الشامل)، تتم الإحالة إلى مستشفى قادر على إجراء الجراحة أو التدخل.

وبشكل أساسي، يجب أن يكون المستشفى مجهزاً بفريق القلب المتكامل (Heart Team؛ أمراض القلب الباطنية + جراحة القلب والأوعية الدموية والصدر + الأشعة + التخدير وطب الألم)، وأن يكون قد حصل أيضاً على اعتماد «جهة تنفيذ تافي» من وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية. هناك تُجرى فحوص دقيقة مثل TAVI CT وتخطيط صدى القلب، ثم يحسم فريق القلب المتكامل ما إذا كان «تافي» ممكناً أم ينبغي التوجه إلى جراحة فتح الصدر.

المسار الآخر: الإحالة بناءً على مؤشرات مرض صمامي عام. في هذه الحالة، يُحجز موعد في العيادات الخارجية لأمراض القلب الباطنية لإجراء فحوص مثل تخطيط صدى القلب وتخطيط القلب وCT. وبعد ذلك، إذا وُجد احتمال لإجراء «تافي»، ينتقل الأمر إلى تعاون فريق «تافي» ونقاش متعدد التخصصات.

قد يبدو المساران متشابهين ظاهرياً، لكن نتائج الفحص قد تختلف. فهناك من يكفيه الاكتفاء بالمراقبة، وهناك من تكون جراحة فتح الصدر أنسب له، وهناك من ينبغي أن يتجه إلى إجراء «تافي».

الأهم في المرحلة المبكرة هو أن تربط العيادات والمراكز الطبية المحلية المرضى الذين يحتاجون علاجاً للصمام، في الوقت المناسب، بسرعة بمؤسسات طبية عليا قادرة على الجراحة والتدخل. فإذا وصل المريض بعد أن يكون الصمام قد ضاق كثيراً، تقل الخيارات بقدر ذلك.

كيف يصل المريض المشتبه بإصابته بمرض صمامي إلى مرحلة الفحوص الدقيقة؟

أهم فحصين للمريض الذي يُبحث له خيار «تافي» هما تخطيط صدى القلب وTAVI CT. أولاً، يقيّم تخطيط صدى القلب مدى تضيق الصمام ومدى العبء الواقع على القلب.

أما TAVI CT فهو فحص يحدد المسار والبنية والحجم الذي سيدخل عبره الصمام الاصطناعي. فهو لا يلتقط منطقة واحدة فقط كما في CT العادي، بل يصوّر على نطاق واسع القلب والشريان الأبهر والشرايين التاجية والشريان الفخذي وغيرها من الأوعية المستخدمة للوصول.

وشبّه بارك يونغ-هوان، مدير مركز القلب والأوعية الدموية في مستشفى سامسونغ تشانغوون التابع لجامعة سونغكيونغوان (أمراض القلب الباطنية)، ذلك بأنه «عملية أخذ المقاسات لتفصيل بدلة تناسب الجسم». إذ يجب قياس الحجم عند اللحظة التي ينفتح فيها الصمام بأفضل شكل، وتحليل طول الأوعية ودرجة تكلس الصمام لتحديد أي صمام سيُستخدم ومن أي وعاء سيتم الوصول.

حتى المرضى المُحالون من مؤسسات طبية خارجية بتشخيص تضيّق صمام أبهري شديد لا يُحدَّد لهم موعد الإجراء مباشرة. إذ يُعاد أولاً في العيادات الخارجية التحقق من فحوص الدم الأساسية وتخطيط صدى القلب، ثم يُجرى تصوير TAVI CT.

وعندما تظهر النتائج، يجتمع فريق «تافي» مجدداً. يراجعها معاً اختصاص أمراض القلب الباطنية وجراحة القلب والأوعية الدموية والصدر والطبيب المختص بتخطيط صدى القلب. ويتحققون مما إذا كان المريض يستطيع تحمل الجراحة، وما إذا كان «تافي» ممكناً من الناحية التقنية، وما إذا كان ينبغي علاج مرض الشرايين التاجية المصاحب أولاً إن وُجد.

وذلك لأن المريض قد يحتاج أولاً إلى تصوير الشرايين التاجية أو إجراء تركيب دعامة. فهي عملية لا تنظر إلى الصمام وحده، بل تخفّض أيضاً مخاطر القلب ككل.

إذا كان الإجراء مقرراً يوم الأربعاء، فعادة ما يُدخل المريض إلى المستشفى يوم الاثنين. وبعد استكمال الفحوص اللازمة، وإذا كانت هناك مشكلة في الشرايين التاجية تُعالج أولاً، ثم يُجرى «تافي».

وإذا كانت الحالة مستقرة، يتبع المريض المسار القياسي بالخروج يوم الجمعة. قد يبدو ذلك للمريض كإقامة قصيرة، لكن يسبقها تحليل تصويري دقيق وحكم الفريق.

حتى بعد انتهاء الإجراء، لا يعني أن كل شيء انتهى

يستغرق «تافي» وقتاً قصيراً نسبياً، والتعافي يكون سريعاً في الغالب. وإذا كانت الحالة مستقرة، لا تطول مدة الإقامة في المستشفى.

لكن مباشرة بعد الإجراء يجب مراقبة اضطرابات النظم، والنزف، وتغيرات الوعي، ووظيفة الصمام، وخطر الخثرات بدقة. فالمسنون قد تؤثر لديهم حتى التغيرات الصغيرة في التعافي. وقبل الخروج، يلزم شرح تناول الأدوية ومستوى النشاط والأعراض غير الطبيعية ومواعيد العيادات الخارجية للمريض ومرافقه.

إضافة إلى ذلك، لا يمثل الخروج نهاية العلاج. يجري مستشفى سامسونغ تشانغوون متابعة دورية بعد الإجراء على فترات محددة. إذ يُراجع المريض العيادات الخارجية بعد نحو أسبوع من الخروج للتحقق من الحالة، وتقييم وظيفة الصمام ووجود مضاعفات عبر تخطيط القلب وتخطيط صدى القلب وغيرها. وبعد ذلك تُعدّل فترات المتابعة بحسب حالة المريض على أساس 1 شهر و3 أشهر و6 أشهر وسنة.

وشدد مدير المركز بارك قائلاً: «إجراء تافي مهم بحد ذاته، لكن الرعاية اللاحقة مهمة للغاية أيضاً». فلتقييم ما إذا كان الصمام المزروع يفتح ويغلق بشكل صحيح، وما إذا كانت هناك مخاطر اضطراب نظم أو خثرات، وكيفية تعديل الأدوية، يلزم توفر خبرات متنوعة في علاج الصمامات.

وبالطبع، هناك حاجة أيضاً لإعادة تحويل المريض إلى عيادات ومراكز طبية قريبة من مكان سكنه. لكن ليس من الممكن إعادة جميع المرضى فوراً.

إذ ينبغي أن تتوفر هناك أيضاً خبرة في الموجات فوق الصوتية لتقييم وظيفة الصمام بدقة، ومعايير للرعاية بعد الإجراء. ولهذا يجب أن تصبح الشبكات وتقاسم الأدوار مع المؤسسات الطبية المحلية أكثر إحكاماً في المستقبل.

ماذا يعني تلقي «تافي» محلياً؟

بالنسبة لمرضى منطقة غيونغنام، فإن إمكانية إجراء «تافي» محلياً ليست مجرد مسألة راحة. فبالنسبة للمسنين، يشكل السفر الطويل بحد ذاته خطراً وعبئاً. كما أنها رحلة تتطلب مرافقة ولي الأمر في كل مرة، من الفحوص إلى الدخول للمستشفى والإجراء ثم مراجعات العيادات الخارجية بعد الخروج.

وأوضح بارك: «من المهم جداً وجود بنية تربط في خط واحد اكتشاف أمراض الصمامات الشديدة داخل منطقة سكن المريض، ثم إجراء الفحوص الدقيقة والعلاج، ولاحقاً المتابعة أيضاً». لأن «تافي» ليس علاجاً ينتهي بمجرد إجراء واحد.

وليس سبب كون مستشفى سامسونغ تشانغوون مركز ارتكاز (hub) لمرضى الصمامات في غيونغنام مقتصراً على قدرته على إجراء «تافي». فقد افتتح هذا المستشفى أول مركز قلب في غيونغنام عام 1986 وأجرى جراحات قلب بفتح الصدر.

ومنذ ذلك الحين، راكم على مدى 40 عاماً خبرات واسعة وعميقة في جراحات القلب والتدخلات القلبية الوعائية. ورغم أن «تافي» علاج جديد بدأه المستشفى في 2023، فإن الأساس الذي يدعمه قائم على تاريخ علاج القلب هذا.

لم يعد الصمام يقبل اتخاذ العمر ذريعة. إنما لم تعد هناك حاجة لقطع طريق طويل بحثاً عن الإجابة.

[FAQ] أسئلة يطرحها المرضى كثيراً

س. إذا قالت عيادة الحي إن هناك لغطاً قلبياً، هل يجب الذهاب فوراً إلى مستشفى كبير؟

ليس كل لغط قلبي خطيراً. لكن إذا ترافق مع ضيق نفس أو ألم صدري أو دوخة أو إغماء، أو كان المريض مسناً، فمن الأفضل التحقق من حالة الصمام عبر تخطيط صدى القلب. لأن النتائج إذا كانت متوسطة الشدة أو أكثر فقد تتطلب رعاية تخصصية.

س. إذا تلقيت «تافي»، هل يجب أن أواصل مراجعة المستشفى الكبير حتى بعد الإجراء؟

في المرحلة الأولى، يكون من الآمن تلقي المتابعة في المستشفى الذي أجرى التدخل. إذ يجب التحقق من وظيفة الصمام واضطرابات النظم والنزف وتعديل الأدوية. وبعد ذلك، إذا استقرت الحالة وكانت العيادات والمراكز القريبة من مكان السكن قادرة على اتخاذ الإجراءات اللازمة، يمكن بحث تقاسم الأدوار.

س. بعد الإجراء، عند ظهور أي أعراض يجب أن أعود إلى المستشفى؟

إذا ظهر ضيق نفس مفاجئ، أو ألم صدري، أو إغماء، أو دوخة شديدة، أو تغير في الوعي، أو نزف في موضع الإجراء أو ألم شديد، فيجب تلقي الرعاية الطبية فوراً. وبالنسبة للمسنين، قد تكون التغيرات الصغيرة أيضاً إشارة إلى تدهور، لذا من المهم أن يراقب المرافق الحالة معهم.

إفادة=بارك يونغ-هوان، مدير مركز القلب والأوعية الدموية في مستشفى سامسونغ تشانغوون (أمراض القلب الباطنية). تخرج في كلية الطب بجامعة دونغغوك، وحصل على الدكتوراه في الطب من جامعة دونغ-آ. عمل محاضراً سريرياً في أمراض القلب الباطنية في مستشفى سامسونغ سيول. يعالج أمراض الأبهر والأوعية الطرفية، واحتشاء عضلة القلب، والذبحة الصدرية، وفشل القلب، وارتفاع ضغط الدم، ويحمل أيضاً اعتماد طبيب معتمد في التدخلات. يشغل حالياً منصب أستاذ في قسم الطب الباطني بكلية الطب في جامعة سونغكيونغوان، ورئيس قسم الطب الباطني في مستشفى سامسونغ تشانغوون، ومدير مركز القلب والأوعية الدموية، ومدير مركز التعاون العلاجي.