En los pacientes de edad avanzada, las valvulopatías cardiacas plantean un problema especialmente complejo. Los síntomas aparecen de forma gradual. Aunque falte el aire y disminuya la energía, es fácil atribuirlo a la edad. Incluso si se acude al hospital, no siempre se piensa desde el principio en una «estenosis de la válvula aórtica».
Por eso, el punto de partida suele ser una consulta de barrio o un hospital de la zona. Se detecta al oír un soplo cardiaco en la auscultación, al sospecharse una anomalía cardiaca en un chequeo de salud o al descubrirse durante una ecocardiografía por episodios repetidos de disnea y mareo.
El problema llega después. Si se trata de una estenosis aórtica grave (Aortic Stenosis, AS), hay que valorar un tratamiento para sustituir la válvula.
Hasta ahora, para los pacientes valvulares de edad avanzada que viven en la provincia de Gyeongsangnam-do, el TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation, implante valvular aórtico transcatéter; en ocasiones, TAVR) era un tratamiento tan cercano como lejano. Se conocía la ventaja de no abrir el tórax, pero el itinerario asistencial y la carga económica suponían obstáculos nada menores.
Para los pacientes muy mayores, en la franja de los 70 y los 80, el simple hecho de desplazarse largas distancias ya es una carga importante. Además, el cuidador o familiar también debe acompañarles. Por eso, el largo recorrido hasta Seoul o Busan puede retrasar la decisión de tratarse.
A esto se sumaba que, hasta hace poco, el seguro de salud solo financiaba el procedimiento principalmente para pacientes mayores de 80 años y con un riesgo quirúrgico (STS score superior al 8%) muy elevado, o para quienes se consideraba difícil una cirugía a corazón abierto desde el punto de vista de la cirugía torácica. Solo estos pacientes podían tratarse con un copago del 5%.
Así, si la edad era inferior o no se cumplían otras condiciones, aunque el estado físico fuera malo, la parte a cargo del paciente superaba el 50%. En algunos casos, incluso había que pagar hasta el 80%.
Pero a partir del 6 de julio la situación cambió. Si todo el equipo cardiológico integrado del hospital coincide en la necesidad del TAVI, también se abre la vía para que pacientes menores de 80 años —en la sesentena o la setentena— reciban el tratamiento con un copago del 5%.
¿Los pacientes con sospecha de TAVI y los pacientes valvulares generales siguen rutas distintas?
En el Samsung Changwon Hospital (director: Oh Ju-hyun), la vía de llegada de los pacientes valvulares se divide, a grandes rasgos, en dos. Una es cuando se considera desde el inicio que el TAVI es necesario y el paciente es derivado directamente a un hospital de alta complejidad.
Cuando en clínicas u hospitales locales, o en un hospital general de segundo nivel integral, se confirma un hallazgo compatible con estenosis de la válvula aórtica, se realiza la derivación a un centro capaz de operar o intervenir.
En principio, debe tratarse de un hospital que cuente con un equipo cardiológico integrado (Heart Team; Cardiología + Cirugía Torácica y Cardiovascular + Radiología + Anestesiología y Medicina del Dolor) y que, además, haya recibido del Ministerio de Salud y Bienestar la aprobación como «centro autorizado para realizar TAVI». Allí se llevan a cabo pruebas de precisión como el TAVI CT y la ecocardiografía y, mediante la evaluación integrada del equipo cardiológico, se decide si es posible realizar un TAVI o si hay que optar por una cirugía a corazón abierto.
La otra vía es la derivación por hallazgos de valvulopatía general. En ese caso, se solicita consulta externa en Cardiología y se realizan pruebas como ecocardiografía, electrocardiograma y TC. Si después existe posibilidad de TAVI, el proceso continúa con la interconsulta del equipo de TAVI y la discusión multidisciplinar.
Aunque por fuera parezcan similares, los resultados de la evaluación pueden ser distintos. Hay pacientes a los que basta con seguir la evolución, otros para quienes la cirugía a corazón abierto es más adecuada y otros que deben ir a un TAVI.
En la fase inicial, lo más importante es que las clínicas y hospitales de barrio conecten con rapidez, en el momento oportuno, a los pacientes que necesitan tratamiento valvular con un centro de nivel superior capaz de operar o intervenir. Si llegan cuando la válvula ya está muy estrechada, las opciones se reducen en esa misma medida.
¿Qué recorrido sigue un paciente con sospecha valvular hasta las pruebas de precisión?
En los pacientes en los que se valora un TAVI, las pruebas más importantes son la ecocardiografía y el TAVI CT. En primer lugar, la ecocardiografía permite ver cuánto se ha estrechado la válvula y cuánta carga está soportando el corazón.
En cambio, el TAVI CT evalúa el trayecto, la estructura y el tamaño por donde se implantará la válvula protésica. No se limita a una sola zona como una TC convencional, sino que obtiene imágenes amplias del corazón y de la aorta, las arterias coronarias, la arteria femoral y otros vasos de acceso.
Park Yong-hwan, director del Centro Cardiovascular del Samsung Changwon Hospital de la Universidad Sungkyunkwan (Cardiología), lo comparó con «tomar medidas para confeccionar un traje a medida». Hay que medir el tamaño captando el momento en que la válvula se abre mejor y analizar la longitud de los vasos y el grado de calcificación valvular para decidir qué válvula usar y por qué vaso acceder.
Incluso en los pacientes derivados desde centros externos por estenosis aórtica grave, no se fija de inmediato la fecha del procedimiento. Primero, en consulta externa se vuelven a comprobar las analíticas básicas y la ecocardiografía, y se realiza el TAVI CT.
Cuando se obtienen los resultados, el equipo de TAVI se reúne de nuevo. Lo revisan conjuntamente Cardiología, Cirugía Torácica y Cardiovascular y el especialista responsable de ecocardiografía. Confirman si el paciente puede tolerar una cirugía, si el TAVI es técnicamente posible y, si existe enfermedad coronaria asociada, si debe tratarse antes.
Esto se debe a que puede ser necesario realizar primero una coronariografía o una intervención con stent. No se trata de mirar solo una válvula, sino de un proceso para reducir a la vez el riesgo global del corazón.
Si el procedimiento está previsto para el miércoles, lo habitual es ingresar el lunes. Se completan las pruebas necesarias y, si hay un problema coronario, se trata primero y después se realiza el TAVI.
Si el estado es estable, se sigue el circuito estándar de alta el viernes. Para el paciente puede parecer un ingreso corto, pero antes hay un análisis detallado de imagen y una decisión del equipo.
Que termine el procedimiento no significa que todo haya terminado
El TAVI suele tener una duración relativamente corta y una recuperación rápida. Si el estado es estable, la estancia hospitalaria tampoco es larga.
Sin embargo, justo después del procedimiento hay que vigilar con detalle arritmias, hemorragias, cambios en el nivel de consciencia, la función valvular y el riesgo de trombosis. En pacientes mayores, incluso cambios pequeños pueden influir en la recuperación. Antes del alta, es necesario explicar al paciente y a su cuidador la medicación, el nivel de actividad, los síntomas de alarma y el calendario de consultas.
Además, el alta no es el final del tratamiento. El Samsung Changwon Hospital realiza seguimiento a intervalos regulares tras el procedimiento. Aproximadamente una semana después del alta, se revisa el estado en consulta externa y se evalúan la función valvular y la presencia de complicaciones mediante electrocardiograma y ecocardiografía, entre otras pruebas. Después, se ajusta el intervalo de seguimiento según el estado del paciente a 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año.
El director Park subrayó: «En el TAVI es importante el procedimiento en sí, pero también lo es muchísimo el seguimiento posterior». Para comprobar si la válvula implantada abre y cierra correctamente, si no hay riesgo de arritmias o trombosis y cómo ajustar la medicación, se necesita una amplia experiencia en tratamiento valvular.
Por supuesto, también es necesaria la derivación de vuelta (retorno) a las clínicas y hospitales del barrio donde vive el paciente. Pero no es posible devolver a todos los pacientes de inmediato.
También allí deben existir experiencia en ecografía para evaluar con precisión la función valvular y criterios de manejo tras el procedimiento. Por eso, la creación de redes con los centros sanitarios locales y el reparto de funciones deben afinarse aún más en el futuro.
¿Qué significa poder recibir un TAVI en la propia región?
Para los pacientes del área de Gyeongnam, que el TAVI sea posible en su región no es una simple cuestión de comodidad. En los pacientes mayores, los desplazamientos largos son en sí mismos un riesgo y una carga. También es un itinerario en el que el cuidador debe acompañarles cada vez: pruebas, ingreso, procedimiento y consultas tras el alta.
El director Park explicó: «Es realmente importante una estructura que, dentro de la región donde vive el paciente, permita detectar una valvulopatía grave, realizar pruebas de precisión y tratarla, y más adelante enlazar también el seguimiento en una misma línea». Porque el TAVI no es un tratamiento que termine con una sola intervención.
Que el Samsung Changwon Hospital sea el centro de referencia (hub) para los pacientes valvulares de Gyeongnam no se debe solo a su capacidad para realizar TAVI. Este hospital abrió en 1986 el primer centro cardiaco de la provincia de Gyeongnam y realizó cirugía cardiaca a corazón abierto.
Desde entonces, durante 40 años, ha acumulado una experiencia amplia y profunda en cirugía cardiaca e intervenciones cardiovasculares. El TAVI es un tratamiento nuevo que comenzó en 2023, pero la base que lo sostiene se asienta sobre esa historia de atención cardiaca.
Las válvulas ya no aceptan la edad como excusa. Lo único que ha cambiado es que ya no hace falta emprender un largo viaje para encontrar la respuesta.
[FAQ] Preguntas que los pacientes hacen con frecuencia
P. Si en la consulta de barrio me dicen que se oye un soplo cardiaco, ¿debo ir de inmediato a un gran hospital?
No todos los soplos cardiacos son peligrosos. Pero si se acompañan de disnea, dolor torácico, mareo o síncope, o si se trata de un paciente de edad avanzada, conviene comprobar el estado de la válvula con una ecocardiografía. Si el resultado es de grado moderado o superior, puede ser necesaria una atención especializada.
P. Si me hago un TAVI, ¿tendré que seguir yendo a un gran hospital incluso después del procedimiento?
Al principio, es más seguro realizar el seguimiento en el hospital donde se efectuó el procedimiento. Hay que comprobar la función valvular, las arritmias, las hemorragias y el ajuste de la medicación. Después, si el estado es estable y el centro sanitario cercano al domicilio puede realizar las medidas necesarias, se puede valorar un reparto de funciones.
P. ¿Con qué síntomas, después del procedimiento, debo volver al hospital?
Si aparece de forma repentina dificultad respiratoria, dolor torácico, síncope, mareo intenso, cambios en el nivel de consciencia, sangrado en la zona del procedimiento o dolor intenso, debe recibir atención médica de inmediato. En pacientes mayores, incluso cambios pequeños pueden ser una señal de empeoramiento, por lo que es importante que el cuidador observe también junto al paciente.
Asesoramiento=Park Yong-hwan, director del Centro Cardiovascular del Samsung Changwon Hospital (Cardiología). Se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad Dongguk y obtuvo el doctorado en Medicina en la Universidad Dong-A. Fue instructor clínico en Cardiología en el Samsung Medical Center de Seoul. Atiende patología aórtica y vascular periférica, infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardiaca e hipertensión, y cuenta también con la acreditación como especialista en procedimientos intervencionistas. En la actualidad es profesor del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan y ejerce como jefe de servicio de Medicina Interna y director del Centro Cardiovascular del Samsung Changwon Hospital, además de director del Centro de Cooperación Asistencial.
