Для пожилых пациентов заболевания сердечных клапанов — одна из самых сложных проблем. Симптомы нарастают постепенно. Даже если появляется одышка и снижается выносливость, это легко списать на возраст. И даже после обращения в больницу не всегда удаётся сразу заподозрить «аортальный стеноз».
Поэтому отправной точкой часто становятся районная клиника или местная больница. Заболевание выявляют, когда при аускультации врач слышит шум в сердце, когда на диспансеризации возникают подозрения на нарушения со стороны сердца или когда из‑за повторяющихся эпизодов одышки и головокружения выполняют эхокардиографию.
Дальше начинаются сложности. При тяжёлом аортальном стенозе (Aortic Stenosis, AS) необходимо рассматривать лечение с заменой клапана.
До сих пор для пожилых пациентов с клапанной патологией, живущих в провинции Кёнсан-Намдо, TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation, транскатетерная имплантация аортального клапана; иногда — TAVR) оставалась одновременно близким и далёким вариантом лечения. О преимуществах — в частности о том, что не требуется вскрывать грудную клетку, — многие знали, но серьёзными препятствиями оставались и маршрут лечения, и финансовая нагрузка.
Для пациентов в возрасте 70–80 лет сама по себе дальняя дорога — уже тяжёлое испытание. К тому же вместе с пациентом должен перемещаться и сопровождающий. Поэтому длинный маршрут до Сеула или Пусана иногда становился причиной, по которой решение о лечении откладывали.
Кроме того, до недавнего времени медицинское страхование покрывало лечение в основном у пациентов старше 80 лет, с очень высоким операционным риском (STS score более 8%) или у тех, кому, по оценке торакальных хирургов, трудно выполнить открытую операцию. Только такие пациенты могли пройти лечение с доплатой 5%.
Поэтому, если возраст был ниже или другие условия не подходили, даже при ухудшении состояния доля расходов пациента превышала 50%. В отдельных случаях приходилось платить даже до 80%.
Однако после 6 июля ситуация изменилась. Если вся междисциплинарная кардиокоманда больницы соглашается с необходимостью TAVI, то и пациенты моложе 80 лет — в том числе в возрасте 60 и 70 лет — получили возможность лечиться с доплатой 5%.
Пациенты с подозрением на TAVI и «обычные» пациенты с клапанной патологией: маршруты разные?
Маршрут пациентов с клапанными заболеваниями, которые обращаются в Samsung Changwon Hospital (директор больницы — О Чухён), в целом делится на два типа. Первый — когда с самого начала предполагают, что пациенту нужна TAVI, и его сразу направляют в многопрофильный центр высшего уровня.
Если в местной клинике или больнице либо в комплексной больнице второго уровня подтверждаются признаки аортального стеноза, пациента направляют в учреждение, где возможны операция или вмешательство.
Ключевое условие — больница, где сформирована междисциплинарная кардиокоманда (Heart Team; кардиология + сердечно‑сосудистая и торакальная хирургия + лучевая диагностика + анестезиология/реаниматология и лечение боли) и которая также получила от Министерства здравоохранения и социального обеспечения статус «учреждения, выполняющего TAVI». Здесь проводят углублённые обследования — включая TAVI CT и эхокардиографию, — а затем на консилиуме Heart Team решают, возможно ли выполнить TAVI или следует идти на открытую операцию.
Второй вариант — направление с признаками «обычного» клапанного заболевания. В этом случае пациент записывается на амбулаторный приём в кардиологию и проходит обследования, включая эхокардиографию, ЭКГ и КТ. Если затем сохраняется вероятность TAVI, процесс продолжается совместной консультацией команды TAVI и междисциплинарным обсуждением.
Снаружи всё может выглядеть похоже, но результаты осмотра бывают разными. Кому‑то достаточно наблюдения, кому‑то больше подходит открытая операция, а кому‑то необходимо идти на TAVI.
На раннем этапе важнее всего, чтобы местные клиники и больницы вовремя и быстро направляли пациентов, которым требуется лечение клапана, в медицинские учреждения более высокого уровня, где возможны операции и вмешательства. Если пациент приходит уже тогда, когда клапан сильно сузился, вариантов становится заметно меньше.
Какой путь проходит пациент с подозрением на клапанную патологию до углублённой диагностики?
Для пациента, которому рассматривают TAVI, ключевые исследования — эхокардиография и TAVI CT. Прежде всего эхокардиография показывает, насколько сузился клапан и какую нагрузку испытывает сердце.
В отличие от этого, TAVI CT оценивает «путь», анатомию и размеры для установки искусственного клапана. Это не исследование одной зоны, как при обычной КТ: выполняют широкую съёмку сердца и аорты, коронарных артерий, бедренных артерий и других сосудов доступа.
Руководитель кардиоваскулярного центра Samsung Changwon Hospital при Университете Сунгкюнкван Пак Ёнхван (кардиология) сравнил это с «снятием мерок, чтобы сшить костюм по фигуре». Нужно поймать момент максимального раскрытия клапана и измерить размеры, а также проанализировать длину сосудистого пути и степень кальцификации клапана — только так можно выбрать, какой клапан использовать и через какой сосуд заходить.
Даже если пациента направили из внешнего медучреждения с диагнозом тяжёлого аортального стеноза, дату вмешательства назначают не сразу. Сначала на амбулаторном приёме повторно проверяют базовые анализы крови и эхокардиографию, затем выполняют TAVI CT.
Когда результаты готовы, команда TAVI собирается снова. Вместе смотрят кардиологи, специалисты по сердечно‑сосудистой и торакальной хирургии и врач, отвечающий за эхокардиографию. Они оценивают, выдержит ли пациент операцию, технически выполнима ли TAVI, а также нужно ли сначала лечить сопутствующую ишемическую болезнь сердца, если она есть.
Это связано с тем, что может потребоваться сначала выполнить коронарографию или стентирование. Речь идёт не только об одном клапане — это процесс, в котором одновременно снижают риски для сердца в целом.
Если вмешательство запланировано на среду, обычно госпитализация приходится на понедельник. Пациент проходит необходимые обследования, при наличии проблем с коронарными артериями их сначала лечат, после чего выполняют TAVI.
При стабильном состоянии стандартный маршрут предполагает выписку в пятницу. Для пациента это выглядит как короткая госпитализация, но ей предшествуют детальный анализ изображений и командное решение.
Даже после вмешательства всё не заканчивается
TAVI занимает сравнительно немного времени, а восстановление обычно проходит быстрее. При стабильном состоянии и срок госпитализации, как правило, невелик.
Однако сразу после вмешательства нужно тщательно контролировать аритмии, кровотечения, изменения сознания, функцию клапана, риск тромбоза и другие параметры. У пожилых пациентов даже небольшие изменения могут повлиять на восстановление. Перед выпиской пациенту и сопровождающему необходимо объяснить правила приёма лекарств, допустимую активность, тревожные симптомы и график амбулаторных визитов.
Кроме того, выписка — не конец лечения. Samsung Changwon Hospital проводит наблюдение через определённые интервалы после вмешательства. Примерно через неделю после выписки на амбулаторном приёме оценивают состояние, а по ЭКГ и эхокардиографии проверяют функцию клапана и наличие осложнений. Далее интервалы наблюдения корректируют в зависимости от состояния пациента — через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.
Пак подчеркнул: «В TAVI важна не только сама процедура, но и последующее ведение». Чтобы оценить, правильно ли открывается и закрывается установленный клапан, нет ли риска аритмий или тромбоза и как корректировать терапию, нужен разнообразный опыт лечения клапанных заболеваний.
Разумеется, требуется и обратное направление (возврат) пациента в местную клинику или больницу по месту жительства. Но сразу вернуть всех пациентов невозможно.
И там должны быть и опыт эхокардиографии, позволяющий детально оценивать функцию клапана, и стандарты ведения после вмешательства. Именно поэтому в дальнейшем необходимо более тонко выстроить взаимодействие и распределение ролей с региональными медучреждениями.
Что означает возможность пройти TAVI в регионе?
Для пациентов региона Кёнсан-Намдо возможность выполнить TAVI на месте — это не просто вопрос удобства. Для пожилых людей длительные переезды сами по себе несут риск и становятся тяжёлым бременем. Это также путь, на котором сопровождающему приходится каждый раз быть рядом — от обследований и госпитализации до вмешательства и амбулаторных визитов после выписки.
Пак пояснил: «Крайне важно, чтобы в регионе проживания пациента существовала структура, которая в одной связке позволяет выявить тяжёлое клапанное заболевание, пройти углублённую диагностику и лечение, а затем — и последующее наблюдение». Потому что TAVI — это лечение, которое не заканчивается одной процедурой.
Samsung Changwon Hospital является опорным центром (hub) для пациентов с клапанной патологией в Кёнсан-Намдо не только из‑за возможностей выполнять TAVI. В 1986 году эта больница первой в Кёнсан-Намдо открыла кардиологический центр и начала проводить открытые операции на сердце.
За последующие 40 лет здесь накопили широкий и глубокий опыт кардиохирургии и эндоваскулярных вмешательств. TAVI — новый метод, запущенный в 2023 году, но его основу составляет именно эта история лечения сердечных заболеваний.
Клапанные болезни больше не позволяют «списать всё на возраст». Просто теперь не нужно отправляться в дальнюю дорогу, чтобы найти решение.
[FAQ] Вопросы, которые пациенты задают чаще всего
Q. Если в районной клинике сказали, что слышен шум в сердце, нужно ли сразу ехать в крупную больницу?
Шум в сердце не всегда означает опасность. Однако если вместе с ним есть одышка, боль в груди, головокружение, обмороки или если речь идёт о пожилом пациенте, лучше проверить состояние клапанов с помощью эхокардиографии. Если по результатам выявляется как минимум умеренная степень, может потребоваться специализированная помощь.
Q. Если пройти TAVI, нужно ли и после вмешательства постоянно ездить в крупную больницу?
На раннем этапе безопаснее наблюдаться в больнице, где выполнено вмешательство. Нужно контролировать функцию клапана, аритмии, кровотечения, корректировку лекарств и другие параметры. Затем, если состояние стабильно и в медучреждении рядом с местом проживания можно выполнить необходимые меры, можно рассмотреть распределение ролей.
Q. При каких симптомах после вмешательства нужно снова обратиться в больницу?
При внезапной одышке, боли в груди, обмороке, сильном головокружении, изменениях сознания, кровотечении в области вмешательства или выраженной боли необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. У пожилых пациентов даже небольшие изменения могут быть сигналом ухудшения, поэтому важно, чтобы сопровождающий также наблюдал за состоянием.
Справка=руководитель кардиоваскулярного центра Samsung Changwon Hospital Пак Ёнхван (кардиология). Окончил медицинский факультет Университета Тонгук и получил степень доктора медицины в Университете Тонъа. Работал клиническим инструктором в отделении кардиологии Samsung Medical Center в Сеуле. Ведёт пациентов с заболеваниями аорты и периферических сосудов, инфарктом миокарда, стенокардией, сердечной недостаточностью и гипертонией, имеет также квалификацию сертифицированного специалиста по интервенционным вмешательствам. В настоящее время — профессор кафедры внутренних болезней медицинского факультета Университета Сунгкюнкван, заведующий отделением внутренних болезней Samsung Changwon Hospital и руководитель кардиоваскулярного центра, а также руководитель центра взаимодействия по направлению пациентов.
