Chez les personnes âgées, les valvulopathies cardiaques posent un problème particulièrement délicat. Les symptômes s’installent progressivement. Même en cas d’essoufflement et de baisse d’énergie, on les attribue facilement à l’âge. Et lorsqu’on consulte, la « sténose aortique » n’est pas toujours l’hypothèse qui vient d’emblée.
Le parcours commence donc souvent dans un cabinet de quartier ou un hôpital local. La suspicion naît à l’auscultation, lorsqu’un souffle cardiaque est détecté, lors d’un bilan de santé qui fait craindre une anomalie cardiaque, ou encore à l’occasion d’une échocardiographie demandée en raison d’essoufflements et de vertiges répétés.
La difficulté survient ensuite. En cas de sténose aortique sévère (Aortic Stenosis, AS), il faut envisager un traitement consistant à remplacer la valve.
Jusqu’ici, pour les patients âgés atteints de valvulopathie vivant dans la province du Gyeongsang du Sud, le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation, implantation valvulaire aortique par voie percutanée, parfois appelé TAVR) restait un traitement à la fois proche et lointain. Son avantage — éviter l’ouverture du thorax — était connu, mais le parcours de soins, ainsi que le poids financier, constituaient des obstacles non négligeables.
Pour des patients très âgés, dans la soixantaine avancée, la septantaine ou au début de la quatre-vingtaine, le simple fait de parcourir une longue distance représente déjà une lourde contrainte. De plus, un proche doit généralement les accompagner. Ainsi, un long trajet jusqu’à Seoul ou Busan peut aussi retarder la décision de se faire traiter.
À cela s’ajoutait, jusqu’à récemment, une prise en charge par l’assurance maladie limitée principalement aux patients de plus de 80 ans, présentant un risque opératoire (score STS supérieur à 8 %) très élevé, ou jugés difficiles à opérer par chirurgie thoracique avec ouverture du thorax. Seuls ces patients pouvaient être traités avec un reste à charge de 5 %.
En conséquence, si l’âge était inférieur ou si les autres critères n’étaient pas remplis, le reste à charge dépassait 50 % même lorsque l’état de santé se dégradait. Dans certains cas, il fallait même payer jusqu’à 80 %.
Mais la situation a changé après le 6 juillet. Si l’équipe cardiologique intégrée de l’hôpital s’accorde unanimement sur la nécessité d’un TAVI, une voie s’ouvre pour que des patients de moins de 80 ans — y compris dans la soixantaine ou la septantaine — puissent être traités avec un reste à charge de 5 %.
Patients suspectés d’être candidats au TAVI et patients valvulaires « classiques » : des parcours différents ?
À l’hôpital Samsung de Changwon (directeur : Oh Ju-hyun), les patients atteints de valvulopathie arrivent selon deux grands parcours. Le premier concerne ceux pour lesquels on estime dès le départ qu’un TAVI est nécessaire et qui sont adressés directement à un centre hospitalier de niveau supérieur.
Lorsque des signes de sténose aortique sont confirmés dans une clinique ou un hôpital local, ou dans un hôpital général de deuxième niveau (type « comprehensive »), une orientation est faite vers un établissement capable de réaliser une chirurgie ou une intervention.
En principe, il doit s’agir d’un hôpital disposant d’une équipe cardiologique intégrée (Heart Team : cardiologie + chirurgie thoracique et cardiovasculaire + radiologie + anesthésie-réanimation et médecine de la douleur) et ayant reçu du ministère de la Santé et des Affaires sociales l’agrément d’« établissement autorisé à pratiquer le TAVI ». On y réalise alors des examens approfondis, dont le scanner TAVI et l’échocardiographie, puis l’équipe intégrée décide, lors d’une consultation multidisciplinaire, si un TAVI est possible ou s’il faut recourir à une chirurgie à thorax ouvert.
Le second parcours concerne les patients adressés pour une suspicion de valvulopathie « générale ». Dans ce cas, ils prennent rendez-vous en consultation externe de cardiologie, où sont réalisés une échocardiographie, un électrocardiogramme, un scanner, etc. Si une possibilité de TAVI apparaît, le dossier passe ensuite à une prise en charge conjointe par l’équipe TAVI et à une discussion multidisciplinaire.
En apparence, les situations peuvent se ressembler, mais les résultats de l’examen clinique peuvent différer. Certains patients peuvent être simplement surveillés, d’autres relèvent davantage d’une chirurgie à thorax ouvert, et d’autres encore doivent être orientés vers un TAVI.
Au stade initial, l’enjeu le plus important consiste à orienter rapidement, au bon moment, les patients nécessitant un traitement valvulaire depuis les cabinets et hôpitaux de proximité vers des établissements de niveau supérieur capables de pratiquer chirurgie et intervention. Si le patient arrive seulement lorsque la valve est déjà très rétrécie, les options se réduisent d’autant.
Quel est le parcours jusqu’aux examens approfondis pour un patient suspecté de valvulopathie ?
Pour les patients chez qui l’on envisage un TAVI, les examens les plus importants sont l’échocardiographie et le scanner TAVI. L’échocardiographie permet d’évaluer à quel point la valve s’est rétrécie et la charge imposée au cœur.
Le scanner TAVI, lui, sert à analyser le trajet, l’anatomie et les dimensions nécessaires à l’implantation de la valve artificielle. Contrairement à un scanner classique centré sur une seule zone, il couvre largement le cœur et l’aorte, les artères coronaires, l’artère fémorale et d’autres vaisseaux d’accès.
Park Yong-hwan, directeur du centre cardiovasculaire de l’hôpital Samsung de Changwon (Université Sungkyunkwan, cardiologie), compare cela à « la prise de mesures pour faire tailler un costume sur mesure ». Il faut mesurer au moment où la valve s’ouvre le mieux, analyser la longueur des vaisseaux et le degré de calcification valvulaire afin de déterminer quelle valve utiliser et par quel vaisseau accéder.
Même lorsqu’un patient est adressé par un établissement extérieur pour une sténose aortique sévère, on ne fixe pas immédiatement une date d’intervention. On commence par vérifier à nouveau, en consultation externe, les analyses sanguines de base et l’échocardiographie, puis on réalise un scanner TAVI.
Une fois les résultats disponibles, l’équipe TAVI se réunit à nouveau. Cardiologie, chirurgie thoracique et cardiovasculaire, et spécialiste responsable de l’échocardiographie examinent ensemble le dossier. Ils vérifient si le patient peut supporter une chirurgie, si le TAVI est techniquement possible et, en cas de maladie coronarienne associée, s’il faut la traiter en priorité.
Il peut en effet être nécessaire de réaliser d’abord une coronarographie ou une pose de stent. Il ne s’agit pas de ne regarder qu’une valve : c’est aussi un processus visant à réduire, globalement, le risque pour l’ensemble du cœur.
Lorsque l’intervention est prévue un mercredi, l’hospitalisation a généralement lieu le lundi. Après les examens nécessaires, si un problème coronarien est identifié, il est traité en premier, puis le TAVI est réalisé.
Si l’état est stable, le parcours standard consiste à sortir le vendredi. Pour le patient, l’hospitalisation peut sembler courte, mais elle est précédée d’analyses d’imagerie détaillées et d’une décision collégiale de l’équipe.
Après l’intervention, tout n’est pas terminé
Le TAVI dure relativement peu de temps et la récupération est généralement rapide. Si l’état est stable, la durée d’hospitalisation n’est pas longue.
Mais juste après l’intervention, il faut surveiller de près les troubles du rythme, les saignements, les modifications de l’état de conscience, la fonction valvulaire et le risque thrombotique. Chez les patients âgés, de petites variations peuvent influencer la récupération. Avant la sortie, il est nécessaire d’expliquer au patient et à son accompagnant la prise des médicaments, le niveau d’activité, les signes d’alerte et le calendrier des consultations.
De plus, la sortie ne marque pas la fin du traitement. L’hôpital Samsung de Changwon assure un suivi à intervalles réguliers après l’intervention. Environ une semaine après la sortie, l’état est contrôlé en consultation externe, et l’on évalue la fonction valvulaire et la présence de complications au moyen d’un électrocardiogramme, d’une échocardiographie, etc. Ensuite, l’intervalle de suivi est ajusté selon l’état du patient, à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an.
« Le TAVI, ce n’est pas seulement l’intervention : le suivi après coup est extrêmement important », a insisté le directeur Park. Pour vérifier que la valve implantée s’ouvre et se ferme correctement, qu’il n’existe pas de risque d’arythmie ou de thrombose, et pour ajuster les traitements, il faut une expérience variée des prises en charge valvulaires.
Bien sûr, il est aussi nécessaire d’organiser le retour (transfert) vers les cliniques et hôpitaux de proximité du lieu de vie du patient. Mais tous les patients ne peuvent pas être renvoyés immédiatement.
Il faut aussi que ces structures disposent d’une expérience échographique permettant d’évaluer finement la fonction valvulaire et de standards de suivi après intervention. D’où la nécessité, à l’avenir, d’un réseau plus fin et d’une répartition des rôles plus précise avec les établissements locaux.
Que signifie, concrètement, recevoir un TAVI dans sa région ?
Pour les patients de la région du Gyeongsang du Sud, pouvoir bénéficier d’un TAVI localement ne relève pas d’une simple question de confort. Pour les personnes âgées, un long déplacement est à la fois un risque et une charge. C’est aussi un parcours où un proche doit accompagner le patient à chaque étape : examens, hospitalisation, intervention, puis consultations après la sortie.
« Il est vraiment essentiel de disposer d’une structure qui, dans la région où vit le patient, permette de détecter une valvulopathie sévère, d’effectuer les examens approfondis et le traitement, puis d’assurer ensuite le suivi, le tout dans une continuité », a expliqué le directeur Park. Car le TAVI n’est pas un traitement qui se résume à une seule intervention.
Si l’hôpital Samsung de Changwon constitue un pôle (hub) pour les patients valvulaires du Gyeongsang du Sud, ce n’est pas uniquement en raison de sa capacité à réaliser des TAVI. L’établissement a ouvert en 1986 le premier centre cardiaque de la province du Gyeongsang du Sud et y a pratiqué des chirurgies cardiaques à thorax ouvert.
Depuis, il a accumulé, pendant 40 ans, une expérience vaste et approfondie en chirurgie cardiaque et en interventions cardiovasculaires. Le TAVI est un traitement récent, lancé en 2023, mais il s’appuie sur cette histoire de prise en charge cardiaque.
Les valves ne se contentent plus de l’excuse de l’âge. Simplement, il n’est plus nécessaire de partir loin pour trouver une réponse.
[FAQ] Les questions les plus fréquentes des patients
Q. Si mon médecin de quartier entend un souffle cardiaque, dois-je aller immédiatement dans un grand hôpital ?
Un souffle cardiaque n’est pas toujours synonyme de danger. Mais si l’essoufflement, la douleur thoracique, les vertiges ou une syncope sont associés, ou s’il s’agit d’un patient âgé, il est préférable de vérifier l’état des valves par échocardiographie. Si les résultats montrent au moins une atteinte modérée, une prise en charge spécialisée peut être nécessaire.
Q. Après un TAVI, faut-il continuer à se rendre dans un grand hôpital ?
Au début, il est plus sûr d’être suivi dans l’hôpital où l’intervention a été réalisée. Il faut en effet contrôler la fonction valvulaire, les troubles du rythme, les saignements et l’ajustement des traitements. Ensuite, si l’état est stable et si les structures proches du domicile peuvent assurer les mesures nécessaires, une répartition des rôles peut être envisagée.
Q. Après l’intervention, quels symptômes doivent conduire à retourner à l’hôpital ?
En cas d’apparition brutale d’essoufflement, de douleur thoracique, de syncope, de vertiges importants, de modification de l’état de conscience, de saignement au point de ponction ou de douleur intense, il faut consulter immédiatement. Chez les patients âgés, de petites variations peuvent être un signal d’aggravation ; il est important qu’un proche participe à la surveillance.
Avec l’aide de Park Yong-hwan, directeur du centre cardiovasculaire de l’hôpital Samsung de Changwon (cardiologie). Diplômé de la faculté de médecine de l’Université Dongguk, il a obtenu un doctorat en médecine à l’Université Dong-A. Il a été chef de clinique en cardiologie à l’hôpital Samsung de Seoul. Il prend en charge les maladies de l’aorte et des vaisseaux périphériques, l’infarctus du myocarde, l’angine de poitrine, l’insuffisance cardiaque et l’hypertension, et possède également la qualification de médecin certifié en interventions. Il est actuellement professeur au département de médecine interne de la faculté de médecine de l’Université Sungkyunkwan, chef du service de médecine interne de l’hôpital Samsung de Changwon, directeur du centre cardiovasculaire et directeur du centre de coopération médicale.
