Как расширяют показания к тяжёлоионной терапии: от труднооперабельных опухолей до рецидивов после облучения

Труднооперабельные опухоли или новообразования, которые плохо поддаются стандартной лучевой терапии. Рецидивы, повторное лечение которых осложняется уже проведённым облучением. Для таких пациентов расширяют доступ к тяжёлоионной терапии.

Тяжёлоионная терапия — это вид лучевого лечения, при котором в опухоль направляют ионы углерода. Ионы углерода, более тяжёлые по сравнению с рентгеновским излучением, позволяют сфокусировать энергию на глубине расположения опухоли и заметно снизить дозу, попадающую в здоровые ткани. Поскольку метод способен вызывать выраженные повреждения ДНК опухолевых клеток, его используют как вариант лечения при некоторых видах рака — когда операция затруднена или опухоль слабо отвечает на обычную лучевую терапию.

Онкологическая больница Ёнсе 19-го числа сообщила о расширении перечня показаний к тяжёлоионной терапии: в него включили опухоли головы и шеи, саркомы и рецидивирующий рак прямой кишки. Кроме того, второй ротационный аппарат тяжёлоионной терапии переводят в полноценный режим работы.

Онкологическая больница Ёнсе в 2023 году первой в Южной Корее начала проводить тяжёлоионную терапию при раке предстательной железы. Затем показания последовательно расширили на рак поджелудочной железы, рак печени и рак лёгкого. Теперь список дополнили опухолями, которые трудно оперировать или которые плохо отвечают на стандартное лечение.

При этом сам по себе диагноз опухоли головы и шеи или саркомы ещё не означает, что пациенту обязательно показана тяжёлоионная терапия. Решение принимают комплексно — с учётом типа и локализации опухоли, возможности операции, факта предшествующей лучевой терапии и других факторов.

В области головы и шеи — мозг, зрительный нерв и спинной мозг… опухоль нужно контролировать, сохраняя функции

Опухоли головы и шеи — это общее название для злокачественных новообразований, возникающих в области от основания мозга до уровня над ключицами. Локализации разнообразны: полость рта, глотка и гортань, нос и околоносовые пазухи, слюнные железы и другие зоны.

Сложность лечения связана с тем, что рядом сосредоточены жизненно важные структуры. Здесь расположены органы, обеспечивающие речь и глотание, а также мозг и спинной мозг, зрительный нерв, крупные сосуды и нервы.

С учётом этих особенностей важно не только устранить опухоль, но и сохранить функции после лечения. Нужно учитывать дыхание, голосообразование и глотание, а также внешний вид.

В качестве приоритетных показаний к тяжёлоионной терапии Онкологическая больница Ёнсе рассматривает труднооперабельные неплоскоклеточные карциномы, возникающие в полости носа и околоносовых пазухах, в области основания черепа и в слюнных железах. Типичные примеры — аденоидно-кистозная карцинома и слизистая злокачественная меланома, которые часто плохо отвечают на стандартную лучевую терапию.

Ионы углерода, проходя через ткани, высвобождают энергию и достигают максимума на определённой глубине, после чего доза резко падает. Это называют «пиком Брэгга (Bragg peak)». Кроме того, боковое рассеяние излучения по краям пучка относительно невелико. Благодаря этому проще снижать дозу, получаемую здоровыми тканями, которые необходимо защитить — такими как мозг, зрительный нерв, спинной мозг и слюнные железы, — и одновременно концентрировать облучение на опухоли.

В многоцентровом исследовании в Японии 5-летний показатель локального контроля после тяжёлоионной терапии у пациентов с труднооперабельной аденоидно-кистозной карциномой составил 68%. Для слизистой злокачественной меланомы сообщалось о 83,9% за 2 года, для мукоэпидермоидной карциномы — о 95% за 3 года. Показатель локального контроля означает долю пациентов, у которых опухоль не возобновила рост в зоне лечения.

Онкологическая больница Ёнсе планирует проводить пациентам с опухолями головы и шеи тяжёлоионную терапию обычно в течение 4 недель — 16 сеансов.

Саркомы, которые трудно оперировать… и «усилить» облучение тоже непросто

Саркомы — ещё одна группа опухолей, где можно использовать преимущества тяжёлоионной терапии. Саркома — злокачественная опухоль, возникающая в тканях, которые поддерживают и соединяют структуры организма: кости, мышцы, жировая ткань, сосуды, нервы. Она может развиваться в местах, где операция затруднена, — например, в позвоночнике, тазу, крестце или у основания черепа. Если опухоль вовлекает крупные сосуды или нервы, полностью удалить её становится ещё сложнее.

Когда операция невозможна, когда после операции остаётся опухолевая ткань или при рецидиве рассматривают лучевую терапию. Однако часть сарком плохо отвечает на стандартное рентгеновское облучение, поэтому требуется более высокая доза.

Но бесконтрольно повышать дозу тоже нельзя. Нередко непосредственно рядом с опухолью располагаются спинной мозг, кишечник и крупные нервы.

Тяжёлые ионы позволяют снижать дозу для здоровых тканей и одновременно концентрировать высокую дозу на опухоли. Ещё одна особенность — способность наносить более выраженные повреждения ДНК опухолевых клеток по сравнению с рентгеновским излучением.

Поэтому в Японии и других странах тяжёлоионную терапию применяют при труднооперабельной остеосаркоме и саркомах позвоночника и крестца. В исследованиях, в том числе Японской организации по квантовым наукам и технологиям (QST), публиковались данные о долгосрочных результатах лечения пациентов с остеосаркомой и саркомами мягких тканей.

Рецидив рака прямой кишки после уже проведённого облучения… повторное лечение становится тяжёлым выбором

Рецидивирующий рак прямой кишки особенно трудно лечить у пациентов, которые ранее уже получали лучевую терапию на область таза.

Если после операции по поводу рака прямой кишки опухоль вновь появляется в полости таза, она может вовлекать крестец и стенку таза, мочевой пузырь, мочеточники и нервы. Повторная операция может потребовать более обширной резекции, а риск последствий — таких как повреждение нервов или ухудшение функций мочеиспускания и дефекации — становится серьёзным фактором.

Лучевая терапия также непроста. В полости таза плотно расположены тонкая и толстая кишка и мочевой пузырь. Особенно у пациентов, которые уже получали облучение при первом лечении, необходимо учитывать суммарную накопленную дозу, которую способны перенести здоровые ткани.

В такой ситуации использование тяжёлых ионов удобно тем, что позволяет направить высокую дозу на рецидивную опухоль и одновременно снизить облучение окружающих кишечника, мочевого пузыря и нервов.

В исследовании Японской исследовательской группы по тяжёлоионной радиационной онкологии, где проанализировали 224 пациента с локально рецидивирующим раком прямой кишки, 3-летний показатель локального контроля составил 93%, 5-летний — 88%, а 3-летняя выживаемость — 73%.

Есть и совместное исследование Онкологической больницы Ёнсе и японской QST. В нём сравнили 35 пациентов с рецидивирующим раком прямой кишки после ранее проведённой тазовой лучевой терапии, которым выполняли повторное лечение тяжёлыми ионами, и 31 пациента, которым повторное лечение проводили рентгеновским излучением.

После статистической корректировки различий в характеристиках пациентов в группе тяжёлоионной терапии по сравнению с группой повторного рентгеновского облучения отмечались более низкие риски локальной неудачи лечения, смерти и тяжёлых поздних побочных эффектов.

Однако это ретроспективное исследование, а не работа со случайным распределением пациентов по группам. Делать окончательный вывод о превосходстве тяжёлоионной терапии над повторным рентгеновским облучением пока рано.

Поворот на 360 градусов вокруг пациента… запускают и второй ротационный аппарат

Вслед за расширением показаний полностью задействуют и оборудование. Аппараты тяжёлоионной терапии делятся на фиксированные, где устройство подачи пучка не движется, и ротационные, которые вращаются вокруг пациента на 360 градусов.

Ротационный аппарат позволяет, когда пациент лежит на лечебном столе, направлять пучок тяжёлых ионов с разных сторон. Преимущество в том, что можно выбрать оптимальные направления облучения с учётом расположения и формы опухоли, а также положения окружающих здоровых органов. Чем сложнее форма опухоли и чем больше рядом критически важных органов, тем проще «обойти» зоны, которые нужно щадить, и сфокусировать облучение на опухоли.

С запуском второго аппарата Онкологическая больница Ёнсе будет эксплуатировать все три установки тяжёлоионной терапии: одну фиксированную и две ротационные. В отчёте Центра тяжёлоионной терапии, опубликованном исследователями Онкологической больницы Ёнсе в 2024 году, центр также был представлен как первая в мире площадка, оснащённая одной фиксированной установкой и двумя сверхпроводящими ротационными аппаратами.

В больнице подчеркнули, что одновременная работа двух ротационных аппаратов также является мировой премьерой. По их оценке, при одновременной работе всех трёх установок можно лечить около 40 пациентов в день.

Кым Унсоп, директор Центра тяжёлоионной терапии Онкологической больницы Ёнсе, заявил: «Для трудноизлечимых опухолей, которые сложно оперировать из‑за плотного расположения жизненно важных органов или которые демонстрируют устойчивость к стандартному лечению, ключевое — повысить эффективность терапии, снижая повреждение нормальных тканей». Он добавил: «Полноценный запуск второго ротационного аппарата позволит расширить персонализированное лечение для пациентов».

Директор Онкологической больницы Ёнсе Ли Сангиль отметил: «В тяжёлоионной терапии важнее всего не упустить оптимальные сроки лечения». Он добавил: «Мы будем применять тяжёлоионную терапию, хирургическое лечение, противоопухолевую химиотерапию и лучевую терапию в соответствии с состоянием пациента и стадией заболевания, чтобы добиваться наилучших результатов».