Au début, il pouvait marcher. Après la chute, il ressentait une légère douleur du côté de la hanche, mais cela ne l’empêchait pas totalement de vivre au quotidien. Pourtant, en quelques jours, la situation a changé. Marcher est devenu brusquement difficile.
Le diagnostic posé chez M. A, 67 ans, venu à l’hôpital, était une « fracture du col fémoral ». La zone correspondant au « col », juste sous la tête du fémur (tête fémorale), était fracturée. Le résultat des examens indiquait un « Garden type 3 », une forme où l’os est partiellement déplacé. Compte tenu de son âge et du type de fracture, la situation relevait davantage d’une indication d’arthroplastie totale de la hanche que d’une fixation par vis.
Cependant, il n’était pas possible de l’emmener immédiatement au bloc opératoire. Diabétique, il présentait alors une hémoglobine glyquée (HbA1c) à 8,8 %. Il s’agit d’un indicateur du contrôle glycémique des 2 à 3 derniers mois.
Lorsque ce taux est trop élevé, la cicatrisation peut être mauvaise et le risque d’infection augmenter. Comme il s’agit d’une intervention impliquant l’implantation d’un dispositif dans le corps, l’équipe médicale n’a pu opérer qu’après avoir d’abord contrôlé la glycémie pendant une semaine.
Ce qui a surtout retenu l’attention du chirurgien, ce n’était pas tant la fracture elle-même que l’angle d’implantation.
La fracture du col fémoral « Garden type 3 » constitue la base ayant conduit à juger nécessaire une arthroplastie totale de la hanche. Mais cela ne signifie pas, à lui seul, qu’il faille recourir à la chirurgie robotique. La raison du choix du robot se situait à l’étape suivante : où placer la prothèse, et sous quel angle.
La hanche est une articulation de type « boule et cupule ». Dans l’os du bassin se trouve l’acétabulum (acetabulum), une cavité en forme de coupe, dans laquelle s’insère la tête fémorale, la partie arrondie au sommet du fémur.
Lors d’une arthroplastie de la hanche, on insère une cupule prothétique dans l’acétabulum du côté du bassin, et une tige fémorale (stem), un pilier métallique, à l’intérieur du fémur. Une tête prothétique est ensuite fixée sur la tige. La structure de base de l’intervention consiste à ajuster l’ensemble pour que cette tête prothétique se déplace à l’intérieur de la cupule acétabulaire.
« Angle d’insertion de la cupule acétabulaire : inclinaison 40°, antéversion 22° »
À ce moment-là, si la cupule acétabulaire est trop redressée ou trop couchée, ou si l’orientation antéro-postérieure n’est pas correcte, des problèmes peuvent survenir. Les composants prothétiques peuvent entrer en conflit, ou une inégalité de longueur des membres inférieurs peut apparaître. Le risque de luxation, complication typique, peut également augmenter. La luxation correspond au fait que la partie sphérique de la prothèse sort de la cupule.
C’est pourquoi, dans l’arthroplastie totale de la hanche, l’un des points essentiels est la position et l’orientation de la cupule acétabulaire. Chez ce patient en particulier, cependant, l’antéversion fémorale (anteversion), c’est-à-dire le degré de rotation vers l’avant du fémur, était relativement faible. L’équipe médicale devait donc considérer conjointement l’orientation de la cupule et celle de la tige fémorale.
Pour cela, le Dr Kang Seung-woo, chef de service au Centre des articulations (orthopédie) de l’Hôpital Bumin de Busan, a utilisé le système robotisé d’assistance à l’arthroplastie « Mako » de Stryker. Il s’agit d’un dispositif qui aide à mettre en œuvre, avec davantage de précision, le plan établi par le chirurgien pendant l’intervention.
Avant l’opération, il a vérifié, via une simulation tridimensionnelle (3D), jusqu’à la possibilité de conflit entre composants en position assise. En effet, la hanche n’est pas une articulation utilisée uniquement en station debout. S’asseoir sur une chaise, se relever, s’asseoir au sol ou enfiler des chaussettes impliquent des mouvements plus amples du bassin et du fémur. Pour prévenir un impingement (conflit mécanique) entre la cupule, la tige fémorale et la tête prothétique, de nombreux points doivent être pris en compte.
L’angle d’insertion de la cupule ainsi obtenu était : « angle d’inclinaison de 40°, angle d’antéversion (ou angle d’antéversion) 22° ». Autrement dit, il a déterminé précisément à quel point l’ouverture de la cupule est orientée vers le haut et à quel point elle est tournée vers l’avant. En général, une inclinaison de 40° et une antéversion de 20° sont courantes, mais chez ce patient, l’antéversion étant faible, l’équipe a légèrement augmenté l’angle d’antéversion afin d’éviter tout conflit.
De cette manière, la chirurgie robotique de la hanche nécessite une préparation plus complexe que la chirurgie conventionnelle. En effet, il faut passer par une étape de « registration » (alignement), consistant à faire correspondre le modèle osseux 3D informatique à la position anatomique réelle du bassin du patient allongé sur la table d’opération. C’est comparable au fait de devoir faire coïncider une carte de navigation avec la position réelle des routes pour obtenir un guidage précis.
La méthode de fraisage osseux diffère également. En chirurgie conventionnelle, on élargit progressivement l’acétabulum en augmentant la taille par étapes afin d’ajuster le diamètre. En chirurgie robotique, l’acétabulum est fraisé avec précision selon le plan préopératoire, avec précision, selon la taille et l’orientation planifiées.
Le Dr Kang a déclaré : « Grâce à la simulation 3D préopératoire, nous avons vérifié jusqu’au risque de conflit en position assise », ajoutant : « Si les conflits se répètent, ils peuvent entraîner douleur, instabilité, usure et augmenter le risque de luxation. »
Après l’opération, douleurs postopératoires modérées et reprise de la marche avec l’aide d’un dispositif d’assistance à la marche.
L’intervention difficile s’est ainsi achevée. Lors de l’opération, la position de la cupule a été reproduite conformément au plan. Il a expliqué : « Le robot aide à reproduire, avec une grande précision, la simulation 3D planifiée avant l’opération au cours de l’intervention réelle », et « cela améliore la précision et la reproductibilité de la chirurgie ».
Au début du suivi postopératoire, l’évolution de M. A est stable. La douleur n’était pas importante et il ne ressent pratiquement pas de différence de longueur des jambes. Il a désormais commencé une rééducation à la marche autonome avec l’aide d’une aide technique.
Il est encore trop tôt pour dire que la chirurgie robotique de la hanche est pleinement implantée dans la région de Busan grâce à ce succès. Il faudra davantage d’expérience et de données pour déterminer selon quels critères choisir la chirurgie robotique dans des populations de patients variées, et quels seront les résultats à long terme.
Cependant, la tendance est claire. Après l’Hôpital Bumin de Haeundae, la chirurgie robotique de la hanche est désormais également pratiquée à l’Hôpital Bumin de Busan, élargissant les options que les patients de la région Busan–Ulsan–Gyeongnam peuvent envisager localement. Même si les équipements diffèrent, l’élargissement du champ d’application clinique de la chirurgie robotique de la hanche est indéniable.
[FAQ] Chirurgie robotique de la hanche : questions fréquentes des patients
« S’il s’agit d’un “Garden type 3”, faut-il absolument une chirurgie robotique ?
Non. Le “Garden type 3” est un critère décrivant la forme de la fracture. Il peut constituer un élément pour juger qu’une arthroplastie totale de la hanche est nécessaire, mais cela ne signifie pas que la chirurgie robotique soit indispensable. La décision dépend d’une évaluation globale : position de la cupule, état osseux, anatomie, charge financière, jugement du chirurgien, etc.
Le robot réalise-t-il lui-même l’intervention ?
Non. C’est un dispositif qui aide à mettre en œuvre avec précision le plan établi par le chirurgien. La décision finale et la conduite de l’intervention relèvent du médecin.
Quel est l’avantage principal ?
La possibilité d’ajuster la position et l’orientation de la cupule acétabulaire au plus près du plan 3D préopératoire. Cela peut contribuer à réduire le risque de luxation et à améliorer la stabilité articulaire.
La récupération est-elle plus rapide ?
Pas nécessairement. Elle varie selon l’âge, la force musculaire, les maladies sous-jacentes et l’implication dans la rééducation.
Y a-t-il des inconvénients ?
Le temps de préparation peut être un peu plus long en raison du réglage du matériel et du processus de registration. De plus, pour que les instruments robotiques fonctionnent avec précision, il peut être nécessaire d’exposer suffisamment le champ opératoire et de préparer les tissus environnants, parfois davantage qu’en chirurgie conventionnelle. Toutefois, l’usinage réel de l’acétabulum se déroule efficacement ; la durée totale de l’intervention peut donc être similaire à celle d’une chirurgie classique, ou seulement légèrement plus longue.
Avec l’aide du Dr Kang Seung-woo, chef de service au Centre des articulations de l’Hôpital Bumin de Busan (orthopédie). Diplômé de la faculté de médecine de l’Université d’Ulsan, il s’est formé au Centre médical Asan de Séoul et à l’Hôpital universitaire de l’Université d’Ulsan. Il a ensuite été professeur assistant clinique à l’Hôpital universitaire de l’Université d’Ulsan. Il pratique de manière spécialisée la chirurgie robotique de remplacement articulaire ainsi que la prise en charge de fractures graves complexes et de traumatologie.
