Сначала он мог ходить. После падения в области бедра была лишь небольшая боль, но до полного ограничения повседневной жизни дело не доходило. Однако за несколько дней ситуация изменилась. Ходить стало резко труднее.
67-летнему мужчине, пациенту А., в больнице поставили диагноз «перелом шейки бедренной кости». Сломан был участок «шейки» — сразу под головкой бедренной кости. По результатам обследования — «Garden type 3»: кость частично смещена. С учётом возраста и характера перелома это ситуация, когда вместо фиксации винтами требуется эндопротезирование тазобедренного сустава.
Однако сразу отправить его на операционный стол было нельзя. Он также страдал сахарным диабетом, и на тот момент гликированный гемоглобин (HbA1c) составлял 8,8%. Это показатель, отражающий контроль глюкозы за последние 2–3 месяца.
Если он слишком высок, раны могут хуже заживать, а риск инфекции — возрастать. Поскольку операция предполагает установку импланта в организм, медики смогли приступить к вмешательству только после недельной коррекции уровня сахара в крови.
Хирурга интересовал не столько «перелом», сколько «угол»
Перелом шейки бедра «Garden type 3» стал основанием считать, что требуется эндопротезирование тазобедренного сустава. Но это само по себе не означает, что нужна именно роботизированная операция. Причина выбора робота проявилась на следующем этапе — в вопросе, куда и под каким углом установить компоненты эндопротеза.
Тазобедренный сустав — это сочленение по типу «шар—чашка». В тазовой кости есть вертлужная впадина (acetabulum), и в неё входит округлая головка бедренной кости.
При эндопротезировании в область вертлужной впадины со стороны таза устанавливают искусственную чашку, а внутрь бедренной кости — металлический стержень, бедренный компонент (stem). На него крепится искусственная головка. Базовая логика операции — так подогнать элементы, чтобы искусственная головка свободно и стабильно двигалась внутри ацетабулярной чашки.
«Угол установки ацетабулярной чашки: наклон 40°, антеверсия 22°»
Если в этот момент чашка окажется слишком «вертикальной» или слишком «лежачей», либо будет неверно ориентирована по передне-заднему направлению, могут возникнуть проблемы. Компоненты эндопротеза могут соударяться, а также может появиться разница в длине ног. Может вырасти и риск вывиха — одного из типичных осложнений. Вывих — это когда шарообразная часть эндопротеза выходит из чашки.
Поэтому одно из ключевых условий успешного эндопротезирования — положение и ориентация ацетабулярной чашки. У этого пациента бедренная антеверсия (anteversion), то есть степень разворота бедренной кости вперёд, была относительно небольшой. Медикам нужно было учитывать ориентацию и чашки, и бедренного компонента в комплексе.
Для этого заведующий отделением Кан Сыну из Центра суставов больницы «Бумин» в Пусане (ортопедия) использовал роботизированную систему для эндопротезирования Mako компании Stryker. Это оборудование помогает с высокой точностью реализовать в операционной план, составленный хирургом.
Перед операцией он с помощью трёхмерной (3D) симуляции проверил даже вероятность соударения компонентов в положении сидя. Тазобедренный сустав используется не только стоя. Когда человек садится на стул, встаёт, садится на пол или надевает носки, таз и бедренная кость двигаются значительно больше. Чтобы предотвратить соударение (impingement) между чашкой, бедренным компонентом и искусственной головкой, приходится учитывать немало факторов.
В итоге угол установки ацетабулярной чашки составил: «наклон (inclination) 40°, антеверсия 22°». То есть было точно определено, насколько «открыт» вход чашки вверх и насколько она развернута вперёд. Обычно ориентируются на наклон 40° и антеверсию 20°, однако у этого пациента из-за небольшой бедренной антеверсии увеличили угол антеверсии чашки, чтобы снизить риск соударений.
Именно поэтому роботизированная операция на тазобедренном суставе требует более сложной подготовки, чем стандартная. Необходимо пройти этап «регистрации» (Registration) — сопоставить 3D-модель костей в компьютере с реальным положением таза пациента на операционном столе. Это похоже на то, как навигатор должен «совместить» карту с фактическим местоположением на дороге, чтобы корректно вести маршрут.
Отличается и способ обработки кости. При обычной операции вертлужную впадину постепенно расширяют, начиная с меньших размеров, подбирая нужный диаметр. При роботизированной операции впадину точно обрабатывают сразу под запланированный размер и ориентацию.
Кан отметил: «Перед операцией мы с помощью 3D-симуляции проверили даже вероятность соударения в положении сидя», добавив: «Если соударения повторяются, это может привести к боли, нестабильности, износу и повышению риска вывиха».
После операции боль была умеренной, и пациент начал ходить с помощью ортеза
Сложная операция завершилась. В ходе вмешательства положение чашки было реализовано точно по плану. Кан пояснил: «Робот помогает воспроизвести запланированную 3D-симуляцию во время операции с высокой точностью», и добавил: «Это повышает точность и воспроизводимость вмешательства».
Ранний послеоперационный период у пациента А. протекает стабильно. Боль была умеренной, а разница в длине ног практически не ощущается. Сейчас он уже начал реабилитацию и ходит самостоятельно с помощью ортеза.
Говорить, что роботизированные операции на тазобедренном суставе полностью закрепились в Пусане, пока рано. Нужны больший опыт и данные: по каким критериям выбирать роботизированную операцию у разных групп пациентов и какими будут долгосрочные результаты.
Однако тенденция очевидна. После того как роботизированные операции на тазобедренном суставе начали выполнять не только в больнице «Бумин» в Хэундэ, но и в больнице «Бумин» в Пусане, у пациентов региона Пусан—Ульсан—Кёнсан-Намдо расширился выбор вариантов лечения внутри своего региона. Даже если оборудование отличается, расширение клинического применения роботизированных операций на тазобедренном суставе стало ещё более заметным.
[FAQ] Роботизированные операции на тазобедренном суставе: вопросы, которые пациенты задают чаще всего
‘Если это Garden type 3, обязательно ли делать роботизированную операцию?
Нет. Garden type 3 — это классификация формы перелома. Она может быть основанием считать, что требуется эндопротезирование тазобедренного сустава, но не означает, что роботизированная операция обязательна. Решение принимают комплексно, учитывая положение ацетабулярной чашки, состояние кости, анатомические особенности, финансовую нагрузку и мнение оперирующего хирурга.
Робот сам выполняет операцию?
Нет. Это оборудование, которое помогает с высокой точностью реализовать план хирурга. Окончательные решения и выполнение операции остаются за врачом.
В чём ключевое преимущество?
В возможности максимально приблизить положение и ориентацию ацетабулярной чашки к предоперационному 3D-плану. Это может помочь снизить риск вывиха и повысить стабильность сустава.
Восстановление быстрее?
Не обязательно. Всё зависит от возраста, мышечной силы, сопутствующих заболеваний и участия в реабилитации.
Есть ли недостатки?
Из-за настройки оборудования и этапа регистрации подготовка может занимать больше времени. Кроме того, чтобы роботизированные инструменты работали точно, может потребоваться более широкое раскрытие операционного поля и более тщательная обработка окружающих тканей, чем при обычной операции. При этом сама обработка вертлужной впадины проходит эффективно, поэтому общее время операции может быть сопоставимым с обычным или лишь немного больше.
Справка: Кан Сыну, заведующий отделением Центра суставов больницы «Бумин» в Пусане (ортопедия). Окончил медицинский факультет Университета Ульсана, проходил подготовку в больнице «Асан» в Сеуле и в Университетской больнице Ульсана. Затем работал клиническим ассистент-профессором в Университетской больнице Ульсана. Специализируется на роботизированном эндопротезировании суставов, а также на лечении тяжёлых сложных переломов и травм.
