في البداية كان يستطيع المشي. بعد السقوط شعر بألم خفيف في جهة الورك، لكنه لم يكن إلى درجة تعطل حياته اليومية بالكامل. لكن خلال أيام قليلة تغيّر الوضع. أصبح المشي صعبًا بشكل مفاجئ.
كان تشخيص الرجل البالغ 67 عامًا (السيد A) هو «كسر عنق الفخذ». فقد انكسر الجزء الذي يُعد «العنق» أسفل رأس عظم الفخذ مباشرة (رأس الفخذ). وأظهرت الفحوصات نتيجة «Garden type 3»، أي أن العظم كان منزاحًا جزئيًا. وبالنظر إلى العمر ونمط الكسر، يمكن القول إن الحالة تتطلب استبدال مفصل الورك بدلًا من التثبيت بالبراغي.
لكن لم يكن بالإمكان إدخاله إلى غرفة العمليات فورًا. إذ كان يعاني أيضًا من داء السكري، وكانت قيمة الهيموغلوبين السكري (HbA1c) حينها 8.8%، وهي قيمة تعكس ضبط سكر الدم خلال آخر شهرين إلى ثلاثة أشهر.
وعندما تكون هذه القيمة مرتفعة جدًا قد يتأخر التئام الجرح أو يزداد خطر العدوى. وبما أن العملية تتضمن إدخال زرعة داخل الجسم، لم يتمكن الفريق الطبي من إجراء الجراحة إلا بعد ضبط سكر الدم أولًا لمدة أسبوع.
ما ركّز عليه الجرّاح لم يكن «الكسر» بقدر ما كان «الزاوية»
إن كسر عنق الفخذ من نوع «Garden type 3» هو الأساس الذي بُني عليه قرار الحاجة إلى استبدال مفصل الورك. لكن هذا وحده لا يعني ضرورة إجراء جراحة روبوتية. سبب اختيار الجراحة الروبوتية كان في المرحلة التالية: أين نضع المفصل الاصطناعي، وبأي زاوية؟
مفصل الورك هو مفصل «كرة وتجويف». ففي عظم الحوض توجد حفرة مقعّرة تشبه الهاون تُسمى الحُق (acetabulum)، وتدخل فيها الكرة المستديرة لرأس عظم الفخذ.
في جراحة استبدال مفصل الورك، يُوضع كوب اصطناعي في الحُق من جهة الحوض، ويُوضع داخل عظم الفخذ عمود معدني يُسمى ساق الفخذ (stem). وفوق ساق الفخذ تُركّب كرة اصطناعية (رأس اصطناعي). والبنية الأساسية للجراحة هي ضبط هذه الكرة الاصطناعية لتتحرك داخل كوب الحُق.
«زاوية إدخال كوب الحُق: زاوية الميل 40 درجة، وزاوية التقدّم 22 درجة»
في هذه المرحلة، إذا كان كوب الحُق قائمًا أكثر من اللازم أو مائلًا أكثر من اللازم، أو لم تكن جهة الدوران الأمامية/الخلفية صحيحة، فقد تظهر مشكلات. قد تصطدم مكونات المفصل الاصطناعي ببعضها، أو يحدث فرق في طول الساقين. كما قد يرتفع خطر الخلع، وهو من المضاعفات الشائعة. والخلع هو خروج الجزء الكروي من المفصل الاصطناعي من داخل الكوب.
لذلك تُعد موضعة كوب الحُق واتجاهه من أهم عناصر جراحة استبدال مفصل الورك. وعلى وجه الخصوص، كان لدى هذا المريض مقدار صغير نسبيًا من «تقدّم الفخذ» (anteversion)، أي درجة دوران عظم الفخذ نحو الأمام. لذا كان على الفريق الطبي أن يضع في الحسبان اتجاه كوب الحُق وساق الفخذ معًا.
ولهذا استخدم كانغ سونغ-وو، رئيس قسم في مركز المفاصل بمستشفى بومين في بوسان (جراحة العظام)، روبوت جراحة المفاصل الاصطناعية «ماكو (Mako)» من شركة «سترايكر (Stryker)». وهو جهاز يساعد على تنفيذ الخطة التي يضعها الجرّاح بدقة أعلى أثناء العملية.
وقبل الجراحة، تحقّق عبر محاكاة ثلاثية الأبعاد (3D) حتى من احتمال حدوث تصادم بين مكونات المفصل الاصطناعي في وضعية الجلوس. فمفصل الورك لا يُستخدم فقط أثناء الوقوف. عند الجلوس على الكرسي والقيام، والجلوس على الأرض، وارتداء الجوارب، تتحرك الحوض وعظمة الفخذ بدرجة أكبر. ولمنع التصادم (impingement) بين كوب الحُق وساق الفخذ والرأس الاصطناعي، توجد نقاط عديدة يجب أخذها في الاعتبار.
وبناءً على ذلك، كانت زاوية إدخال كوب الحُق هي «زاوية الميل العمودية (inclination) 40 درجة، وزاوية التقدّم الأمامي (anteversion) 22 درجة». أي تم تحديد مقدار انفتاح فوهة الكوب نحو الأعلى، ومقدار دورانها نحو الأمام بدقة. عادةً ما تكون زاوية الميل 40 درجة وزاوية التقدّم 20 درجة شائعة، لكن بسبب صِغر زاوية التقدّم لدى هذا المريض، تم رفع زاوية التقدّم قليلًا لضبط الوضع بما يمنع حدوث التصادم.
بهذا المعنى، تكون جراحة الورك الروبوتية أكثر تعقيدًا في مرحلة التحضير مقارنة بالجراحة التقليدية. إذ يجب المرور بعملية «التسجيل/المواءمة» (Registration) لمطابقة بنية العظام ثلاثية الأبعاد داخل الكمبيوتر مع موضع الحوض الحقيقي للمريض وهو مستلقٍ على طاولة العمليات. وهو شبيه بضرورة مطابقة خريطة الملاحة مع موقع الطريق الحقيقي كي تعمل الإرشادات بدقة.
كما تختلف طريقة تحضير العظم. ففي الجراحة التقليدية يتم توسيع الحُق تدريجيًا بدءًا من أحجام صغيرة حتى الوصول إلى القياس المناسب. أما في الجراحة الروبوتية فيُجرى تشكيل الحُق بدقة دفعة واحدة وفق الحجم والاتجاه المخططين.
وقال كانغ: «تحققنا عبر محاكاة ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة حتى من احتمال التصادم في وضعية الجلوس»، مضيفًا: «إذا تكرر التصادم فقد يؤدي إلى الألم وعدم الاستقرار والتآكل، وقد يرفع أيضًا خطر الخلع».
بعد الجراحة: ألم غير شديد، وبدء المشي بمساعدة جهاز داعم
وهكذا انتهت الجراحة الصعبة. وفي العملية الفعلية أيضًا تم تنفيذ موضع كوب الحُق مطابقًا للخطة. وقال: «يساعد الروبوت على إعادة إنتاج محاكاة 3D المخطط لها قبل الجراحة بدقة عالية خلال العملية الفعلية»، مضيفًا أنه «يرفع دقة الجراحة واتساقها».
كانت النتائج المبكرة للسيد A بعد الجراحة مستقرة. لم يكن الألم شديدًا، كما أنه بالكاد يشعر بفرق في طول الساقين. وهو الآن بدأ إعادة التأهيل للمشي بنفسه بمساعدة جهاز داعم.
ومع نجاح هذه العملية، لا يزال من المبكر القول إن جراحة الورك الروبوتية قد ترسخت بالكامل في منطقة بوسان. فما المعايير التي ينبغي اعتمادها لاختيار الجراحة الروبوتية لدى فئات مرضى مختلفة؟ وما النتائج طويلة الأمد؟ كل ذلك يحتاج إلى خبرة وبيانات أكثر.
لكن الاتجاه واضح. فمع تطبيق جراحة الورك الروبوتية في مستشفى بومين في بوسان بعد مستشفى بومين في هايوندي، اتسعت الخيارات التي يمكن لمرضى بوسان-أولسان-غيونغنام التفكير فيها داخل منطقتهم. وحتى إن اختلفت الأجهزة الجراحية، فقد أصبح من الواضح أن نطاق التطبيق السريري لجراحة الورك الروبوتية يتوسع.
[الأسئلة الشائعة] جراحة الورك الروبوتية: أسئلة يطرحها المرضى كثيرًا
هل إذا كانت الحالة «Garden type 3» يجب إجراء جراحة روبوتية حتمًا؟
لا. «Garden type 3» معيار يصف شكل الكسر. قد يكون أساسًا للحكم بالحاجة إلى استبدال مفصل الورك، لكنه لا يعني أن الجراحة الروبوتية ضرورية حتمًا. يُتخذ قرار الجراحة الروبوتية بعد تقييم موضع كوب الحُق، وحالة العظم، والبنية التشريحية، والعبء المالي، وتقدير الجرّاح، وغيرها.
هل الروبوت هو من يجري العملية مباشرة؟
لا. هو جهاز يساعد على تنفيذ خطة الجرّاح بدقة. القرار النهائي وإجراء العملية يقوم به الطبيب.
ما الميزة الأساسية؟
إمكانية ضبط موضع كوب الحُق واتجاهه ليكون قريبًا من خطة 3D قبل الجراحة. وقد يساعد ذلك على خفض خطر الخلع ورفع ثبات المفصل.
هل التعافي أسرع؟
ليس بالضرورة. يختلف ذلك بحسب العمر، وقوة العضلات، والأمراض المزمنة المصاحبة، ومدى الالتزام بإعادة التأهيل.
هل توجد سلبيات؟
قد يطول وقت التحضير قليلًا بسبب إعداد الجهاز وعملية التسجيل/المواءمة. كما قد تتطلب دقة عمل الأدوات الروبوتية كشفًا كافيًا لموضع الجراحة وتنظيم الأنسجة المحيطة بدرجة أكبر مقارنة بالجراحة التقليدية. ومع ذلك، فإن مرحلة تشكيل الحُق نفسها قد تُجرى بكفاءة، لذا قد لا يختلف زمن العملية الإجمالي كثيرًا عن الجراحة التقليدية أو قد يكون أطول قليلًا.
إعداد: كانغ سونغ-وو، رئيس قسم مركز المفاصل بمستشفى بومين في بوسان (جراحة العظام). تخرّج في كلية الطب بجامعة أولسان وتدرّب في مستشفى أسان في سيول ومستشفى جامعة أولسان. ثم شغل منصب أستاذ مساعد سريري في مستشفى جامعة أولسان. يختص بجراحات المفاصل الاصطناعية الروبوتية وعلاج الكسور الشديدة المعقدة والرضوض عالية الصعوبة.
