[Résumé]
Même si l’IRM met en évidence à la fois une hernie discale et une sténose, la cause réelle de la douleur peut être l’une des deux, ou les deux. Il faut mettre en regard les symptômes et les résultats de l’examen clinique.
Le bloc nerveux vise avant tout à réduire la douleur. Chez certains patients, il sert aussi à identifier le nerf responsable.
La décision d’opérer se fonde sur une évaluation globale : pas seulement les images de l’IRM, mais aussi la douleur, la baisse de force musculaire, les troubles de la marche, l’évolution sous traitement, etc.
M. Kim (73 ans), qui vit dans l’arrondissement de Saha à Busan, redoute désormais les randonnées en montagne. Après seulement quelques pas, son mollet droit s’engourdissait et tirait. La douleur apparaissait aussi. Il s’accroupissait donc de plus en plus souvent sur les sentiers. Il lui arrivait également que ses jambes « lâchent » soudainement, au point de chanceler.
Au début, il a mis cela sur le compte de courbatures : pendant plusieurs mois, il a essayé des patchs antalgiques et s’est massé les jambes chaque soir. Mais l’effet ne durait pas.
Finalement, accompagné de son fils et de sa fille, M. Kim s’est rendu à l’hôpital. Il y a entendu un diagnostic inattendu : « le problème ne vient pas de la jambe, mais du bas du dos ». Une IRM a effectivement montré à la fois une sténose du canal rachidien lombaire et une hernie discale débutante.
Pourtant, le médecin n’a pas proposé une opération d’emblée.
« Observons un peu plus les symptômes et commençons par des injections », a-t-il dit.
Un nerf comprimé dans le bas du dos : pourquoi cela provoque-t-il des problèmes dans la jambe ?
Quand un nerf issu de la région lombaire est comprimé, il peut arriver que le bas du dos ne soit pas douloureux, mais que seule la jambe s’engourdisse ou tire. Les causes les plus typiques sont la hernie discale lombaire (hernie discale intervertébrale) et la sténose du canal rachidien.
La hernie discale survient lorsqu’une partie du disque entre deux vertèbres fait saillie et comprime un nerf. À l’inverse, la sténose du canal rachidien est une affection où, avec l’âge, des changements dégénératifs — épaississement des ligaments, croissance osseuse, etc. — rétrécissent le passage par lequel les nerfs circulent.
Dans la hernie discale, la douleur s’aggrave en position assise ou lorsqu’on se penche en avant, et elle s’atténue quand on se redresse et qu’on marche. À l’inverse, la sténose gêne surtout en station debout ou à la marche, et s’améliore lorsqu’on s’accroupit ou qu’on se penche.
Mais, dans la réalité, les deux affections peuvent aussi se combiner. Chez les personnes âgées en particulier, il n’est pas rare de retrouver les deux à la fois, ou une compression simultanée des nerfs à plusieurs niveaux. Heo Dae-seok, chef de service (orthopédie) à l’hôpital Busan Bon, souligne que « dans la pratique, ces deux maladies ne se séparent pas aussi nettement que dans la théorie : elles apparaissent ensemble et de manière complexe plus souvent qu’on ne le pense ».
Les lésions visibles à l’IRM : faut-il toutes les traiter ?
On observe un phénomène similaire en imagerie. Certaines personnes présentent, à l’IRM, une compression nerveuse qui paraît importante, tout en vivant sans symptômes notables. D’autres, au contraire, se plaignent de douleurs intenses au regard d’images relativement modestes.
Le point essentiel n’est donc pas la lésion qui paraît la plus sévère à l’IRM, mais celle qui correspond réellement aux symptômes du patient. Le médecin commence aussi par analyser quand et où la douleur s’aggrave, ainsi que l’état de la force musculaire.
Chaque nerf issu de la région lombaire correspond en effet à des territoires différents, pour la sensibilité comme pour la motricité. Par exemple, si la force pour relever le gros orteil diminue, on peut suspecter une atteinte de la racine nerveuse L5 (5e lombaire). Si la force pour se mettre sur la pointe des pieds baisse ou si le réflexe achilléen diminue, on examine plutôt la racine S1 (1re sacrée).
Ces résultats cliniques sont ensuite confrontés à l’IRM. Si la jambe droite fait mal, on vérifie l’existence d’une lésion comprimant le nerf droit et si les troubles sensitifs ou moteurs concordent avec l’atteinte de ce nerf.
Bien sûr, cela ne suffit pas à confirmer à coup sûr le nerf responsable. Des symptômes similaires peuvent apparaître si plusieurs nerfs sont touchés à la fois, ou si une neuropathie périphérique est associée.
Plusieurs lésions à l’IRM… alors pourquoi l’injection se fait-elle à un seul endroit ?
Il arrive que, même après confrontation entre l’IRM et l’examen clinique, on ne sache pas clairement quel nerf est réellement à l’origine de la douleur.
Imaginons que l’IRM montre des compressions à plusieurs niveaux, mais que le patient souffre surtout de la jambe droite. Dans ce cas, chez certains patients, un « bloc sélectif de la racine nerveuse » peut aider à identifier le nerf en cause.
La méthode consiste à injecter un anesthésique local autour d’une racine nerveuse suspectée, puis à observer dans quelle mesure la douleur habituelle diminue. Si, juste après l’injection, la douleur dans la zone concernée baisse nettement, cela peut servir d’indice pour estimer que ce nerf a participé à la douleur.
Cependant, l’anesthésique peut diffuser vers des nerfs voisins, ou plusieurs nerfs peuvent provoquer la douleur ensemble : une amélioration ne permet donc pas de confirmer définitivement le nerf responsable.
Le bloc nerveux a aussi un autre objectif. Le plus souvent, il vise avant tout à réduire la douleur. On injecte un anesthésique local et des stéroïdes, notamment, autour de la racine nerveuse ou dans l’espace où passe le nerf, afin d’atténuer l’inflammation et la douleur.
Cette injection ne fait pas disparaître une hernie discale saillante et n’élargit pas un canal rachidien rétréci. Elle vise à donner au patient une marge pour marcher et faire de la rééducation.
On peut l’envisager chez des patients dont la douleur est difficile à contrôler par les seuls médicaments, sans qu’une chirurgie soit immédiatement nécessaire. L’efficacité varie toutefois selon l’état du patient, et le soulagement peut être temporaire.
Pourquoi ne pas opérer même si l’IRM montre une forte compression nerveuse ?
On ne décide pas d’une opération sur la seule base de l’IRM. Il faut aussi évaluer l’intensité de la douleur et des engourdissements dans la jambe, la distance de marche possible, l’existence d’une baisse de force musculaire, et si la vie quotidienne reste difficile malgré les traitements non chirurgicaux.
Même si la sténose paraît sévère à l’imagerie, si les symptômes sont légers et qu’il n’y a pas de déficit moteur, on peut d’abord envisager un traitement non chirurgical et une surveillance. À l’inverse, si la force continue de diminuer ou si la marche se dégrade nettement, un traitement plus actif s’impose.
Ce type de décision se répète chaque jour dans les consultations de l’hôpital Busan Bon (directeur médical : Ha Sang-hoon). L’établissement a été désigné quatre fois de suite comme « hôpital spécialisé en articulations » par le ministère de la Santé et des Affaires sociales. Cela fait 12 ans.
Dans l’ouest de Busan, c’est le seul établissement de ce type dans les zones de Seo-gu, Saha-gu et Gangseo-gu. Neuf spécialistes en orthopédie y travaillent avec des équipes de médecine interne, de neurologie, d’anesthésie-réanimation et médecine de la douleur, ainsi que de radiologie, pour une prise en charge spécialisée des maladies articulaires et de la colonne vertébrale.
Les signaux qu’on rate en se disant « ça ira »… quand ne faut-il pas repousser l’opération ?
Un autre problème tient aux signaux manqués lorsqu’on « tient bon » en se disant que cela finira par passer. Les cas typiques : une perte de force à la cheville ou aux orteils, au point que l’avant du pied traîne au sol, ou une faiblesse progressive des muscles de la jambe. Si la distance de marche continue de diminuer et que la vie quotidienne reste difficile malgré les médicaments ou les injections, il faut réévaluer la stratégie thérapeutique, y compris la chirurgie.
En particulier, si l’urine s’évacue mal, si l’on perd soudainement le contrôle des urines ou des selles, ou si la sensibilité des fesses et du périnée s’émousse, il faut se rendre immédiatement aux urgences.
Il peut s’agir de signes d’un « syndrome de la queue de cheval (Cauda Equina Syndrome) », dû à une compression sévère de plusieurs nerfs sous la région lombaire. Heo Dae-seok précise que « si la douleur ne répond pas aux médicaments ou aux injections et s’aggrave, ou si l’on entre dans une phase où la paralysie commence, il faut impérativement envisager un traitement chirurgical ».
Chez M. Kim aussi, l’IRM a montré à la fois une sténose et une hernie discale débutante. Il ne fallait pas réduire l’engourdissement de la jambe à de simples courbatures ou à un problème de circulation sanguine, au point de « tenir » avec des patchs et des massages. Mais il n’était pas non plus nécessaire de s’inquiéter immédiatement d’une opération au seul motif que l’IRM révélait plusieurs lésions.
Au-delà de ce que montre l’IRM, l’essentiel était d’identifier correctement la cause principale et de comprendre quel problème elle provoquait, à ce moment-là, dans sa jambe.
[FAQ] Questions fréquentes des patients qui ont mal à la jambe
Je n’ai pas mal au bas du dos, mais j’ai des engourdissements dans la jambe. Faut-il quand même examiner le bas du dos ?
Quand un nerf lombaire est comprimé, la jambe peut s’engourdir sans douleur lombaire. Toutefois, des maladies des nerfs périphériques ou des troubles de la circulation sanguine peuvent provoquer des symptômes similaires : l’examen clinique doit permettre de distinguer la cause.
Si l’IRM montre à la fois une hernie discale et une sténose, faut-il traiter les deux ?
Pas nécessairement. Il faut vérifier quelle lésion est liée aux symptômes réels. Il n’est pas indispensable de traiter toutes les lésions qui ne provoquent pas de symptômes.
Après un bloc nerveux, la douleur a diminué. Cela signifie-t-il que je n’ai pas besoin d’être opéré ?
Si la douleur diminue et que vous pouvez maintenir une vie quotidienne normale, vous pouvez poursuivre un traitement non chirurgical. En revanche, si la douleur se répète ou si la force musculaire baisse, il faut consulter à nouveau.
Quand je marche, ma jambe s’engourdit, mais si je m’assois et me repose, ça va mieux. Puis-je continuer à marcher ?
Il peut s’agir d’une claudication intermittente neurogène, symptôme typique de la sténose du canal rachidien. Plutôt que de marcher en serrant les dents, il vaut mieux rester actif dans une limite qui n’aggrave pas les symptômes. Si la distance de marche diminue progressivement, il est recommandé de consulter.
Dans quels cas un patient atteint de hernie discale ou de sténose doit-il aller aux urgences ?
Si des troubles soudains des fonctions urinaires ou intestinales, ou une diminution de la sensibilité du périnée apparaissent, il faut aller immédiatement aux urgences. Une paralysie de la jambe, nouvelle ou qui progresse rapidement, nécessite aussi une prise en charge rapide.
Avec l’aide de : Heo Dae-seok, chef de service (orthopédie) à l’hôpital Busan Bon. Diplômé de la faculté de médecine de l’université Kyung Hee, il a effectué sa formation à l’hôpital de l’université Kyung Hee. Ancien fellow en chirurgie du rachis au service d’orthopédie de l’hôpital Kyung Hee de Gangdong. Il prend principalement en charge les maladies de la colonne vertébrale, notamment les hernies discales et la sténose du canal rachidien. Membre titulaire de l’Asia-Pacific Society for Minimally Invasive Spine Surgery (PASMISS).
