Fragilité osseuse : la fixation vertébrale peut-elle être exclue de l’assurance-maladie ? Les leçons d’un bras de fer de 6 ans et 6 mois

Chez les personnes âgées, les os sont fragiles. Cette fragilité complique la fixation consistant à poser des vis dans la colonne vertébrale chez les patients atteints d’ostéoporose. L’os peut ne pas retenir fermement les vis, qui risquent de se desserrer, et le risque de nouvelle fracture des vertèbres adjacentes augmente. Des travaux de recherche indiquent d’ailleurs qu’une faible densité minérale osseuse accroît le risque de complications mécaniques après une fixation vertébrale, notamment le desserrage des vis.

Pour autant, l’opération n’est pas toujours évitable. Certains patients doivent être traités par fixation vertébrale lorsque la vertèbre est sévèrement détruite, rendant la colonne instable, ou lorsqu’elle comprime les nerfs.

C’est sur cette ligne de crête qu’un différend a éclaté. L’hôpital catholique de Busan, après avoir pratiqué une fixation vertébrale chez un patient atteint d’ostéoporose, s’est vu réduire par le Service d’examen et d’évaluation de l’assurance-maladie (HIRA) un montant remboursable de 7 160 258 wons (18 septembre 2019).

L’établissement a contesté la décision, estimant que « l’état de la fracture rendait l’intervention nécessaire », et l’affaire a fini devant les tribunaux. En première instance comme en appel, la justice a donné raison à l’hôpital. L’HIRA s’est pourvue en cassation, mais la Cour suprême a rejeté le pourvoi le 12 mars de cette année. Entre la décision de réduction et la confirmation définitive de cette décision par la Cour suprême, il s’est écoulé pas moins de 6 ans et 6 mois.

Six mois ont passé depuis le jugement. Pourtant, sur le terrain, la controverse demeure quant aux critères d’examen applicables à la fixation chez les patients présentant une fracture vertébrale ostéoporotique.

La question centrale est simple : faut-il, au seul motif que l’os est fragile, modifier jusqu’aux critères de prise en charge d’une intervention nécessaire chez un patient dont la colonne s’est gravement effondrée ?

Un os « tassé » n’est pas un os « éclaté »

La fracture vertébrale ostéoporotique, fréquente chez les personnes âgées, est une fracture par compression : la vertèbre est écrasée et se tasse. Selon l’état du patient, on privilégie d’abord des traitements non chirurgicaux, comme les médicaments ou le port d’une orthèse, et, si nécessaire, on peut recourir à une vertébroplastie, consistant à injecter un ciment médical dans la vertèbre.

Mais la situation est différente en cas de « fracture par éclatement » (burst fracture), où la vertèbre se brise et des fragments osseux sont repoussés dans plusieurs directions. Des fragments peuvent être refoulés vers l’intérieur du canal rachidien, comprimant les nerfs, ou la colonne elle-même peut devenir instable.

Or, les règles de l’assurance-maladie distinguent « la fracture où l’os s’est tassé en raison de l’ostéoporose » et « la fracture où la colonne est sévèrement détruite et devenue instable ». La difficulté survient lorsque ces deux situations coexistent chez un même patient.

C’était précisément le cas ici. L’HIRA a estimé qu’il fallait appliquer les critères des fractures ostéoporotiques, tandis que l’hôpital soutenait que, si la fracture est effectivement instable, elle doit être appréciée au regard des critères des fractures instables.

« Aucune base ne permet d’exclure les critères des fractures instables au motif de l’ostéoporose »

La cour d’appel de Busan a retenu l’argumentation de l’hôpital. Elle a jugé qu’« il est impossible de trouver une base explicite permettant de considérer que les fractures ostéoporotiques sont exclues des critères applicables aux fractures vertébrales instables ».

Elle a notamment pris en compte le fait que le patient relevait d’une « fracture vertébrale ostéoporotique par éclatement », dont la forme et les caractéristiques diffèrent de celles d’une fracture ostéoporotique classique. Elle a donc estimé que l’on pouvait apprécier l’indication opératoire au regard des critères de prise en charge des fractures par éclatement figurant dans la rubrique des fractures vertébrales instables.

« Aucune base ne permet d’exclure les critères des fractures instables au motif de l’ostéoporose »

La cour d’appel de Busan a retenu l’argumentation de l’hôpital. Elle a jugé qu’« il est impossible de trouver une base explicite permettant de considérer que les fractures ostéoporotiques sont exclues des critères applicables aux fractures vertébrales instables ».

Elle a notamment pris en compte le fait que le patient relevait d’une « fracture vertébrale ostéoporotique par éclatement », dont la forme et le profil diffèrent de ceux d’une fracture ostéoporotique classique. Elle a donc estimé que l’on pouvait apprécier l’indication opératoire au regard des critères de prise en charge des fractures par éclatement figurant dans la rubrique des fractures vertébrales instables.

L’HIRA s’est pourvue devant la Cour suprême, sans succès. En rejetant le pourvoi en mars, la Cour suprême a confirmé en l’état la décision de la cour d’appel de Busan.

Bien entendu, ce jugement ne signifie pas que toutes les fixations vertébrales chez les patients atteints d’ostéoporose doivent être reconnues. Le risque de complications opératoires chez ces patients existe bel et bien.

Mais la décision confirme un point essentiel : le seul fait qu’« il existe une ostéoporose » ne suffit pas à écarter la possibilité d’appliquer les critères de prise en charge des fractures vertébrales instables.

Six mois après la décision de la Cour suprême… le « devoir » du terrain médical demeure

L’attention se porte désormais sur la manière dont l’HIRA intégrera concrètement cette décision dans l’examen des prises en charge. Une décision judiciaire définitive ne modifie pas automatiquement, à elle seule, les critères de remboursement de l’assurance-maladie.

Toutefois, dès lors que l’analyse des juridictions du fond — selon laquelle les critères des fractures vertébrales instables peuvent s’appliquer aux fractures vertébrales ostéoporotiques par éclatement — a été confirmée par le rejet du pourvoi, elle peut constituer un fondement important pour l’examen de dossiers similaires.

Le Dr Ahn Seong-jun, chef de service à l’hôpital catholique de Busan (président de la Société coréenne d’étude du rachis lombaire), qui a conduit cette procédure, a indiqué le 28 que « lors de récentes réunions scientifiques réunissant des médecins concernés, certains soignants ont fait part de leurs difficultés liées aux réductions appliquées aux fixations chez des patients présentant des fractures ostéoporotiques ».

C’est pourquoi il prévoit, lors du congrès annuel de cet hiver, de partager avec les membres les éléments de cette procédure judiciaire et le cas confirmé par la Cour suprême.

Le Dr Ahn a ajouté : « Même en présence d’ostéoporose, certains patients ont une colonne devenue instable et nécessitent une fixation », soulignant : « Il faut aussi clarifier les critères de prise en charge afin que ces patients puissent bénéficier d’une chirurgie appropriée. »