“Solo enseñan teoría y no permiten ver a los pacientes.”
El clamor de los estudiantes, que boicotearon las clases, fue el punto de partida para trasladar el currículo de la mejor facultad de medicina de Alemania desde el aula hasta las salas de hospital. Ocurrió en 1989 en la Facultad de Medicina de la Charité.
¿Qué tipo de institución es la Charité? Fue fundada en 1710 por orden del rey prusiano Federico I y hoy se ha convertido en una institución con 4 campus y 17 centros, alrededor de 100 policlínicas, 3.000 camas y más de 15.500 empleados (entre ellos más de 4.400 médico-científicos). En sus vestigios se encuentran figuras señeras de la medicina del siglo XIX como Rudolf Virchow y Robert Koch, y más de la mitad de los galardonados alemanes con el Nobel en fisiología/medicina han estado vinculados a ella. Es socio de la Fundación Einstein y un gigantesco ecosistema de conocimiento donde investigadores y clínicos de todo el mundo conviven e interactúan.
En este lugar, considerado una de las mejores facultades de medicina europeas, se llevó a cabo durante décadas una reforma educativa para formar “verdaderos médicos” orientados al paciente.
El 14 de agosto, cuando el periodista visitó la Charité, la niebla matinal se deslizaba entre los edificios de ladrillo rojo a orillas del río Spree en Berlín. Era la mañana de la cita con el profesor Ham Peters, quien lideró la reforma educativa de la Charité. Presidente de la Asociación de Facultades de Medicina Europeas (AMSE) y miembro ejecutivo de la Federación Mundial para la Educación Médica (WFME), dirige el Centro de Investigación y Educación Médica Dieter Scheffner en la Charité.
Al abrir la puerta de su despacho en el segundo piso del edificio de profesores, se vieron amplias ventanas que daban de frente al edificio de aulas, todas ellas abiertas. Tras tomar aire, el profesor Peters pronunció su primera frase.
“Convertirse en médico no es acumular conocimientos, es comprender al paciente.”
Esa afirmación, que sonaba a declaración, era en realidad el plano de la reforma. El profesor Peters describió el proceso quirúrgico de la educación médica que había observado en un artículo publicado en la revista internacional de educación médica ≪Medical Teacher≫ para compartirlo con el mundo. El título del artículo es ‘Mover una montaña: ideas prácticas para dominar una reforma curricular mayor en una gran universidad médica europea (Moving a mountain: Practical insights into mastering a major curriculum reform at a large European medical university)’. Esa experiencia, que parecía mover una montaña, fue un proceso para formar no solo médicos con conocimientos, sino médicos que comprendieran al paciente.
“Solo hay clases y no hay pacientes”... la pregunta que lanzó el boicot estudiantil
La razón del boicot de 1989 fue sencilla. Las clases eran numerosas, pero las oportunidades para encontrarse con pacientes en las salas y aprender con las manos eran extremadamente escasas. La enseñanza en la cama del enfermo también era formalista. En la estructura tradicional de separación entre clases y prácticas, se premiaba al ‘estudiante que sabe aprobar exámenes’, pero no se evaluaba correctamente al ‘estudiante que explica bien ante el paciente y realiza procedimientos con cuidado’.
Frente a las quejas de los estudiantes, la universidad inició de inmediato un experimento. Seleccionaron al 10% del total de los estudiantes para un programa piloto de aprendizaje basado en problemas (PBL) que no enseñaba enfermedades simples de forma aislada, sino que analizaba casos de pacientes desde múltiples ángulos. Se les formó de manera sistemática en comunicación con el paciente, trabajo en equipo y destrezas clínicas.
¿Qué cambió? Hicieron a los estudiantes del currículo tradicional y a los del programa piloto la misma pregunta: “¿Estarías preparado para trabajar como médico mañana mismo?” El 20% de los estudiantes del currículo tradicional respondió “sí”, mientras que el 70% de los del currículo innovador respondió “sí”.
Ese dato movió al claustro. El profesor Peters recuerda que la pregunta “¿se sienten preparados los estudiantes por sí mismos?” fue el punto de partida de la reforma.
Pero la voluntad por sí sola no resolvió el problema. En Alemania la educación médica de grado está fuertemente regulada por el Estado. Para cambiar la enseñanza, la Charité tuvo que modificar primero la normativa estatal. Además, se entablaron largas negociaciones y debates con docentes convencidos de que el método tradicional era el correcto. Cambiar el currículo en una organización que admite 600 estudiantes al año y tiene cerca de 4.000 alumnos en total fue, como dijo el profesor Peters, “mover una montaña”.
El profesor Peters afirmó que “la reforma no se hace solo con un calendario”. Se necesitan liderazgo, evidencias claras y una habilidad política para movilizar a los actores implicados. Cuanto mayor es el alcance del cambio, más resistencia aparece. Lo importante es dialogar sin cesar con los opositores y convertirlos en colaboradores. El profesor Peters contó que en varias ocasiones observó cómo antiguos opositores severos pasaban a ser protagonistas de la reforma con el tiempo.
Eliminación de preclínica y clínica y un ciclo integrado de seis años... en vez de resolver ejercicios, ‘resolver problemas de pacientes’
El reloj de la reforma curricular giró durante mucho tiempo. Tras acumular más de una década de experiencia con el programa piloto, la Charité suprimió la distinción entre preclínica (2 años) y clínica (4 años) y, desde 2009-2010, aplicó a todos los nuevos estudiantes un plan integrado de seis años. El núcleo fue el ‘Currículo Modular de Medicina’ (Modular Curriculum of Medicine). Se definieron primero las competencias de conocimiento, habilidades y actitudes que los estudiantes deberían poseer al graduarse y luego se diseñó el currículo marcha atrás para que esas competencias se profundizaran año tras año. En lugar de listar asignaturas por separado, se integró la enseñanza de lo básico y lo clínico en torno a problemas reales de pacientes.
Por ejemplo, al abordar un caso de “paciente con disfunción de la función miocárdica” se enseñaban anatomía, fisiología, patología, farmacología y cardiología como un todo. Se colocaba la situación del paciente en el centro en lugar de las asignaturas aisladas.
La dinámica en las aulas cambió por completo. Desde el primer semestre, grupos pequeños de 7 u 8 estudiantes practicaban entrevistas clínicas y, dos veces por semana, en sesiones de aprendizaje basado en problemas (POL) resolvían casos clínicos en equipo. En el taller denominado ‘Comunicación, Interacción y Competencias de Equipo’ se entrenaba de forma repetida a los estudiantes en cómo “traducir el lenguaje técnico a un lenguaje cotidiano” y en “gestionar conflictos en equipos multidisciplinares”.
Lo que se aprendía mentalmente durante el semestre debía consolidarse durante las vacaciones mediante prácticas. Empezaban con prácticas de enfermería y en las prácticas clínicas rotaban por distintas especialidades, siguiendo a los médicos como una sombra. Las clases se organizaban en torno al “paciente de la semana”, integrando conferencia, seminario y práctica.
El profesor Peters explicó: “Diseñamos la enseñanza para que lo aprendido con la cabeza se incorpore con el cuerpo. A través de este proceso los estudiantes aprenden desde temprano a expresarse en el lenguaje del paciente”.
Mun Da-un, psiquiatra del Hospital Universitario de Zúrich y egresado de la Charité, describió este método educativo como “un entrenamiento para ver también el contexto de vida del paciente”. “No solo aprendí a ver la enfermedad, sino a escuchar la vida entera del paciente y a percibir la importancia de la comunicación. Esa experiencia formó mi forma de ejercer hoy”, añadió.
Más importante que los exámenes escritos es el ‘desempeño real’
También cambió la forma de evaluación. Se mantuvieron los exámenes escritos, pero las piezas centrales pasaron a ser el examen clínico objetivo estructurado (OSCE), la simulación clínica, tareas de elaboración de planes terapéuticos, la evaluación de la comunicación y la valoración por portafolio.
Un concepto que introdujo la Charité es el de EPA (Entrustable Professional Activities – Actividades Profesionales en las que se puede confiar). Se divide el “trabajo que un médico realiza en un día” en unidades operativas y se evalúa hasta qué punto el estudiante de prácticas puede realizarlas de forma segura e independiente. Se evalúan tareas como la anamnesis, el examen físico, la prescripción y la documentación, la explicación al paciente y a la familia, y procedimientos específicos; según los resultados se reduce progresivamente el nivel de supervisión de los docentes.
El profesor Peters explicó: “Al principio se realizan con el tutor; después, con supervisión en la misma sala; y, cuando están entrenados, la supervisión se reduce a ‘llamada si es necesario’. Este modo de delegación por etapas deja claras las expectativas por curso y conduce a un aumento real de las competencias”. En el entorno clínico se pregunta primero a los estudiantes “¿qué pueden hacer de forma segura?” y solo después “¿qué saben?”.
“Profesores y estudiantes son ambos diseñadores de la reforma”
La fuerza que hizo posible esta reforma tan amplia y prolongada fue la ‘gobernanza abierta’. En la educación médica de la Charité participan cada año unos 2.500 docentes, de los cuales alrededor de 300 son profesores titulares. El proceso de diseño modular se abrió completamente a profesores y estudiantes. Los estudiantes participaron como codirectores de los módulos y colaboraron en la planificación de las clases, la metodología docente y la evaluación. Los conflictos se resolvían en negociaciones internas del módulo y en comités de decanos; los materiales de clase, calendarios y directrices de evaluación se publicaban con transparencia en una plataforma web. Para los docentes no familiarizados con los nuevos métodos se organizaron programas de desarrollo docente. Subyacía la creencia de que sin una cultura de construcción conjunta la reforma no se sostiene.
¿Cómo se manifestó el resultado? Tras la aplicación total del ciclo integrado de seis años, el ‘impacto en el terreno’ que sentían los estudiantes en el último año de prácticas, el PJ (Praktisches Jahr, año práctico), disminuyó claramente. Los estudiantes que ya a un mes de haber ingresado salían a las salas y realizaban entrevistas a pacientes, cuando llegaron al último año dijeron que la experiencia les resultaba familiar en lugar de chocante. Desde temprano supieron claramente “qué tareas pueden asumir” y fueron desarrollándose. El tono con que explican frente al paciente, la precisión en prescripciones y registros, y hasta las pequeñas habilidades manuales se transformaron en un lenguaje que respira con el paciente. Dejaron de ser estudiantes que memorizan problemas y respuestas para convertirse en estudiantes que aplican de forma convincente lo aprendido frente a los pacientes.
El Dr. Mun señaló además que entre sus compañeros de promoción hay bastantes que no siguieron la carrera clínica y se orientaron hacia la política sanitaria o el periodismo. No existe una gran presión para que quien se gradúa en Medicina tenga que ejercer necesariamente como médico clínico. Se abren caminos diversos como la investigación, la política sanitaria, el periodismo o la información médica, y a los estudiantes se les da tiempo suficiente para explorar distintas posibilidades profesionales durante la carrera. Convertirse en profesor de medicina tampoco es un privilegio exclusivo, sino una de las trayectorias profesionales de un médico que continúa la investigación y la docencia.
El profesor Peters señaló las tareas pendientes:
“Primero, la realidad de que los pacientes ven a distintos médicos cada día tanto en hospitalización como en consultas externas está presente también en el entorno educativo. Hay que encontrar respuestas para cómo incorporar la continuidad de la relación médico-paciente en el diseño educativo. Segundo, se prevé que los tutores de aprendizaje asistidos por inteligencia artificial (IA) para estudiantes se generalicen pronto. Podrán complementar el limitado tiempo de los profesores y ayudar al aprendizaje personalizado, pero hacen falta más evidencias sobre su eficacia y sus límites. Aún no es posible afirmar si la IA reemplazará al médico; la clave está en cómo y en qué aspectos la IA complementa una ‘buena atención’. Tercero, el conocimiento ya no es patrimonio exclusivo del profesor. Hay que conectar de forma estrecha la atención primaria, secundaria y terciaria para que el aprendizaje de un mismo nivel sea posible en cualquier punto del sistema.”
La reforma iniciada en 1989 por el boicot de los estudiantes en la Charité de Alemania se implantó de forma integral en 2010 y hoy empieza a mostrar resultados en el terreno. Junto al paciente, en las palabras y las manos del estudiante. Mover la montaña: esa montaña, efectivamente, se está moviendo.
〈Ham Peters, profesor, Se graduó en 1987 en la Universidad Libre de Berlín y obtuvo la especialidad en medicina interna en 1998 (subespecialidad en Nefrología). En 2000 se incorporó como profesor de medicina interna en la Charité. Desde 2003 lideró la comisión curricular de la reforma educativa de la Charité como miembro y vicepresidente, y posteriormente ha supervisado la gestión de disciplinas y proyectos de innovación educativa. Desde 2013 fue presidente del comité ‘Actividad docente por parte de estudiantes’ de la Asociación Alemana de Educación Médica (GMA) y participó en su junta directiva; en 2015 fue elegido miembro ejecutivo de la Asociación de Facultades de Medicina Europeas (AMSE) y en 2020 fue elegido presidente en la asamblea. Actualmente, como miembro ejecutivo de la Federación Mundial para la Educación Médica (WFME), trabaja en la estandarización de la educación médica, la atención al paciente y la elaboración de indicadores de control de calidad.〉
⋅ Interpretación de la entrevista y ayuda en la cobertura: Choi Won-tak, intérprete
⋅ Ayuda en la cobertura: Mun Da-un, especialista en psiquiatría y salud mental del Hospital Universitario de Zúrich (egresado de la Charité)
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