« On enseigne la théorie, mais on ne rencontre pas les patients. »
Ce cri lancé par des étudiants ayant boycotté les cours a été le point de départ du transfert du curriculum de la meilleure faculté de médecine d'Allemagne des amphithéâtres vers les services hospitaliers. C'était en 1989 à la faculté de médecine de la Charité en Allemagne.
Qu'est-ce que la faculté de médecine de la Charité ? Ouverte en 1710 sur ordre du roi de Prusse Frédéric Ier, elle s'est développée au point de aujourd'hui quatre campus, 17 centres, environ 100 cliniques, 3 000 lits et quelque 15 500 collaborateurs (dont plus de 4 400 cliniciens-chercheurs). Elle porte les traces des éminents médecins du XIXᵉ siècle Rudolf Virchow et Robert Koch, et plus de la moitié des lauréats allemands du prix Nobel de physiologie/médecine y ont été liés. Partenaire de la Fondation Einstein, elle constitue un vaste écosystème de connaissances où chercheurs et cliniciens du monde entier se côtoient.
C'est précisément dans cet établissement, considéré comme l'une des meilleures facultés de médecine d'Europe, que a eu lieu, sur plusieurs décennies, une réforme éducative visant à former de « vrais médecins » au service du patient.
Le 14 août, jour de ma visite à la Charité, la brume du matin descendait entre les bâtiments en brique rouge le long de la Spree à Berlin. Je me dirigeais vers la rencontre du professeur Ham Peters, qui a mené la réforme de l'enseignement à la Charité. Président de l'Association des facultés de médecine européennes (AMSE) et membre du comité exécutif de la Fédération mondiale pour l'éducation médicale (WFME), il dirige à la Charité le Centre Dieter Scheffner pour l'éducation médicale et la recherche en pédagogie clinique.
En ouvrant la porte du bureau au deuxième étage du bâtiment des professeurs, de larges fenêtres donnant sur l'amphithéâtre d'en face étaient grandes ouvertes. Assis à son bureau, le professeur Peters prit une courte respiration puis lança sa première phrase.
« Devenir médecin, ce n'est pas accumuler des connaissances, c'est comprendre le patient. »
Ses mots, qui sonnaient comme une déclaration, étaient en réalité le plan de la réforme. Le professeur Peters a consigné le long chantier de transformation de l'enseignement médical qu'il a observé dans la revue internationale d'éducation médicale ≪Medical Teacher≫ et l'a partagé avec le monde. L'intitulé de l'article était « Déplacer une montagne : Aperçus pratiques pour maîtriser une réforme majeure du curriculum dans une grande université médicale européenne (Moving a mountain: Practical insights into mastering a major curriculum reform at a large European medical university) ». Cette expérience, comparable au déplacement d'une montagne, visait à former non pas des médecins uniquement théoriques, mais des médecins capables de comprendre le patient.
« Seulement des cours et pas de patients »… la question soulevée par le boycott étudiant
La raison du boycott en 1989 était simple. Les cours étaient nombreux et denses, mais les occasions de rencontrer des patients au chevet et d'apprendre par la pratique manuelle étaient extrêmement rares. L'enseignement au lit du malade était aussi formel. Dans la structure traditionnelle séparant cours et stages, on récompensait « l'étudiant qui réussit bien aux examens », tandis que « l'étudiant qui explique bien devant le patient et pratique les gestes avec prudence » n'était pas correctement évalué.
Face aux plaintes des étudiants, l'université a immédiatement lancé une expérimentation. Elle a d'abord sélectionné 10 % de l'ensemble des étudiants pour ouvrir un programme pilote d'apprentissage basé sur les problèmes (PBL) axé non sur des maladies simples mais sur l'analyse multi-facette de cas patients. La communication avec le patient, le travail en équipe et les gestes cliniques ont été entraînés de façon systématique.
Qu'est-ce qui a changé ? On a posé la même question aux étudiants du cursus traditionnel et à ceux du cursus pilote : « Êtes-vous prêts à travailler comme médecins dès demain ? » Vingt pour cent des étudiants du cursus traditionnel ont répondu « oui », contre 70 % des étudiants du cursus innovant.
Ce chiffre a mobilisé le corps professoral. Le professeur Peters se souvient que la question « les étudiants se sentent-ils prêts ? » a été le point de départ de la réforme.
Cependant, la volonté seule n'a pas suffi à résoudre les problèmes. En Allemagne, la réglementation nationale pèse fortement sur la formation médicale initiale. Pour que la Charité change son enseignement, il a fallu revoir d'abord les règles nationales. De plus, de longues négociations et débats ont opposé ceux qui croyaient à la méthode traditionnelle. Changer un curriculum dans une structure accueillant chaque année 600 entrants et totalisant environ 4 000 étudiants était, selon l'expression du professeur Peters, « comme déplacer une montagne ».
Le professeur Peters a déclaré que « la réforme ne s'accomplit pas seulement avec un plan ». Il faut du leadership, des preuves claires et une capacité politique à mobiliser les parties prenantes. Plus la transformation est importante, plus la résistance est attendue. L'essentiel est de dialoguer sans relâche avec les opposants pour les transformer en alliés. Le professeur Peters a raconté à plusieurs reprises des scènes où des opposants farouches, avec le temps, sont devenus des acteurs de la réforme.
Suppression de la séparation préclinique/clinique et intégration en six ans… résoudre les problèmes des patients plutôt que résoudre des exercices
La refonte intégrale du curriculum a pris de nombreuses années. Après une dizaine d'années d'expérience acquise avec le programme pilote, la Charité a supprimé la distinction préclinique (2 ans) / clinique (4 ans) et, à partir de 2009-2010, a appliqué à tous les nouveaux entrants un cursus intégré sur six ans. Le cœur du dispositif est le « Modular Curriculum of Medicine ». On a d'abord défini les connaissances, compétences et attitudes attendues à l'obtention du diplôme, puis conçu le curriculum à rebours pour que ces compétences se renforcent chaque année. Plutôt que d'aligner des matières séparées, on a centré l'enseignement sur les problèmes réels des patients, intégrant l'enseignement fondamental et clinique.
Par exemple, en traitant un cas de « patient présentant une altération de la fonction myocardique », on enseigne simultanément anatomie, physiologie, pathologie, pharmacologie et prise en charge en cardiologie. L'approche est centrée sur les situations cliniques variées, et non sur des matières isolées.
Le paysage des amphithéâtres a complètement changé. Dès le premier semestre, les étudiants travaillent en petits groupes de 7 à 8 pour s'entraîner à l'entretien clinique, et participent deux fois par semaine à des sessions d'apprentissage basé sur les problèmes (POL) pour résoudre des cas cliniques en équipe. Un atelier au nom imposant — « Communication, interaction et compétences d'équipe (Kommunikation, Interaktion und Teamfähigkeit) » — entraîne de manière répétée à « traduire le langage technique en langage courant » et à « gérer les conflits au sein d'équipes pluridisciplinaires ».
Pendant le semestre, les connaissances acquises intellectuellement sont consolidées pendant les vacances par des stages pratiques. En commençant par des stages infirmiers, puis en effectuant des rotations en clinique où ils suivent les médecins comme des ombres, les étudiants vivent des stages où cours, séminaires et pratique tournent autour du « patient de la semaine ».
Le professeur Peters explique : « Nous avons conçu l'enseignement pour que ce qui est appris intellectuellement soit acquis corporellement. Au fil de ce processus, l'étudiant apprend tôt à parler le langage du patient. »
Moon Da-un, psychiatre au Centre hospitalier universitaire de Zurich et diplômé de la Charité, décrit ce mode d'enseignement comme une « formation à voir le contexte de vie du patient ». « On ne regarde pas seulement la maladie, on apprend à écouter la vie entière du patient et à saisir la portée de la communication. Cette expérience a façonné ma manière de pratiquer aujourd'hui », dit-il.
Plus important que l'examen écrit : la compétence réelle
Le mode d'évaluation a lui aussi évolué. Les examens écrits ont été maintenus, mais l'OSCE (examen clinique structuré objectif), les consultations simulées, les travaux d'élaboration de plans thérapeutiques, l'évaluation des capacités de communication et les portfolios sont devenus des éléments clés.
La Charité a introduit le concept d'EPA (Entrustable Professional Activities — activités professionnelles confiables). Il s'agit de décomposer « les tâches réellement accomplies par un médecin au quotidien » en unités de travail et d'évaluer dans quelle mesure un stagiaire peut les exécuter de façon sûre et autonome. On évalue par tâches : anamnèse, examen clinique, prescription et documentation, explication au patient et à la famille, gestes spécifiques, etc., et on réduit progressivement le niveau de supervision selon les résultats.
Le professeur Peters explique : « Au début, l'étudiant réalise l'acte avec le tuteur ; ensuite il est supervisé dans la même chambre ; quand il est compétent, la supervision devient sous le mode 'appel en cas de besoin'. Cette délégation progressive clarifie les attentes par année et conduit à une amélioration effective des compétences. On demande aux étudiants sur le terrain : qu'est-ce que vous pouvez faire en toute sécurité, plutôt que : que savez-vous ? »
« Enseignants et étudiants : co-concepteurs de la réforme »
Ce vaste et long processus de réforme a été rendu possible par une « gouvernance ouverte ». Chaque année, environ 2 500 enseignants participent à l'enseignement médical à la Charité, dont environ 300 professeurs. La conception des modules a été entièrement ouverte aux professeurs et aux étudiants. L'étudiant a participé comme co-responsable du module pour concevoir les cours, les méthodes pédagogiques et l'évaluation. Les conflits ont été résolus par des négociations internes aux modules et des comités du rectorat, et les supports de cours, calendriers et directives d'évaluation ont été publiés de manière transparente sur une plateforme web. Un programme de développement pédagogique a été mis en place pour les enseignants peu familiers avec les nouvelles méthodes. La conviction sous-jacente était que sans une culture de co-construction, la réforme ne durerait pas.
Quels ont été les résultats ? Après l'application généralisée du cursus intégré sur six ans, le « choc du terrain » ressenti par les étudiants pendant leur dernière année de stage, le PJ (Praktisches Jahr), a nettement diminué. Les étudiants qui, dès le premier mois après l'admission, entraient dans les services pour interviewer des patients, disent qu'à la dernière année ils ne se sentent plus dépaysés face aux patients. Les étudiants savent tôt « quelles tâches ils peuvent prendre en charge » et grandissent ainsi. Le ton employé face au patient, la précision des prescriptions et de la tenue de la documentation, jusque dans les petits gestes, se sont transformés en un langage plus en phase avec le patient. Plutôt que des étudiants qui apprennent par cœur des problèmes et des réponses, on voit apparaître des étudiants qui appliquent de façon convaincante ce qu'ils ont appris devant le patient.
Le Dr Moon signale que, parmi ses camarades, plusieurs ont choisi des carrières autres que cliniciennes : certains sont devenus responsables des politiques publiques ou journalistes. Il n'y a pas la pression qu'un diplômé en médecine doive nécessairement devenir clinicien. La recherche, les politiques de santé, le journalisme, l'information médicale : de nombreux horizons s'ouvrent, et les étudiants disposent de temps pour explorer diverses possibilités de carrière pendant leurs études. Devenir professeur de médecine n'est plus un privilège mais l'une des voies possibles pour un médecin qui poursuit recherche et enseignement.
Le professeur Peters identifie les défis restants :
« Premièrement, dans les services et les consultations externes, les patients rencontrent chaque jour des médecins différents, et cette réalité se retrouve également dans le contexte de formation. Il faut trouver comment intégrer la continuité de la relation médecin–patient dans la conception pédagogique. Deuxièmement, il est probable que des tuteurs d'apprentissage basés sur l'intelligence artificielle (IA) deviennent bientôt opérationnels. Ils pourront compenser le temps d'enseignement limité et aider un apprentissage personnalisé, mais il faut accumuler davantage de preuves sur leur efficacité et leurs limites. Il est encore difficile d'affirmer que l'IA remplacera le médecin ; l'enjeu est de savoir où et comment l'IA complète une « bonne prise en charge ». Troisièmement, le savoir n'est plus l'apanage du professeur. Il faut relier de manière dense les soins de premier, deuxième et troisième recours pour permettre un apprentissage de haut niveau partout. »
La réforme de la Charité, partie du boycott étudiant de 1989 et généralisée à partir de 2010, commence désormais à porter ses fruits sur le terrain. Au chevet du patient, dans la parole et les gestes des étudiants. Déplacer une montagne : cette montagne est réellement en train de bouger.
〈Ham Peters, professeur〉
Diplômé de l'Université libre de Berlin en 1987, il a obtenu en 1998 sa spécialisation en médecine interne (spécialité néphrologie) et a rejoint la Charité en 2000 en tant que professeur de médecine interne. À partir de 2003, il a dirigé la commission de curriculum pour la réforme pédagogique de la Charité en tant que membre et vice-président, puis a supervisé l'organisation du cursus et les projets d'innovation pédagogique. Depuis 2013, il préside la commission « enseignement par les étudiants » de la Société allemande d'éducation médicale (GMA) et siège à son conseil, et après son élection au comité exécutif de l'AMSE en 2015, il en a été élu président lors de l'assemblée générale de 2020. En tant que membre du comité exécutif de la WFME, il travaille aujourd'hui à la normalisation de l'enseignement médical et à l'établissement d'indicateurs de gestion de la qualité de la prise en charge des patients.〉
⋅ Interprétation de l'entretien et aide au reportage : Choi Won-tak, interprète
⋅ Aide au reportage : Moon Da-un, psychiatre au Centre hospitalier universitaire de Zurich (diplômé de la Charité)
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