“只教理论而不能见到患者。”
学生们以抵制上课的方式发出这声呐喊，成为将德国顶级医学院的课程从教室转向病房的起点。那是1989年在德国夏里特医学院发生的事。
夏里特医学院是怎样的地方？它于1710年应普鲁士国王腓特烈一世之命建校，如今发展为拥有4个校区与17个中心、约100个诊所、3000张病床、约1.55万名员工（其中医生科学家超过4400人）的机构。19世纪著名医学家鲁道夫·菲尔霍（Rudolf Virchow）与罗伯特·科赫（Robert Koch）的足迹曾留在这里，且与德国生理学与医学诺贝尔奖得主中超过一半的人有联系。它是爱因斯坦基金会的合作伙伴，也是一个汇聚来自世界各国的研究者与临床医生、彼此互动的庞大知识生态系统。
作为欧洲顶尖医学院之一，这里进行了持续数十年的教育改革，以培养面向患者的“真正医生”。
记者在8月14日走访夏里特时，柏林施普雷河畔的红砖建筑之间弥漫着晨雾。我正前往会见曾领导夏里特医学院改革的哈姆·彼得斯教授。作为欧洲医学院协会(AMSE)会长及世界医学教育联盟(WFME)执行委员，他同时担任夏里特医学院迪特尔·舍夫纳医学教育与教育研究中心主任。
打开教学楼二层研究室的门，对面教学楼方向的宽大窗户正敞开着。坐定后的彼得斯教授稍作调整便开口说到。
“成为医生的过程不是积累知识，而是理解患者。”
他的这句话听起来像宣言，实则是改革的设计图。彼得斯教授将他所见证的医学院教育改造大手术撰写为论文，发表于国际医学教育期刊《Medical Teacher》，向国际学界介绍。论文题为《移山：欧洲大型医学院校重大课程改革的实践洞见 (Moving a mountain: Practical insights into mastering a major curriculum reform at a large European medical university)》。那段如同移山般的经历，正是为了培养不仅有知识而且能理解患者的真正医生。
“只有讲座而没有患者”：学生抵制提出的质问
1989年当时学生抵制的原因很简单。讲座密集，但在病房与患者见面、用手实际学习的机会极少。床边教学也非常形式化。在传统的讲座—实习分离结构中，“能在考试中拿高分的学生”受到表扬，而“能在患者面前把病情解释清楚并慎重操作技能的学生”并未得到应有的评价。
面对学生们的不满，校方立即展开试验。首先选出全体学生的10%，为他们开设不是单纯病症教学而是多角度审视患者案例的问题导向学习(PBL)试点课程。系统训练与患者的沟通、团队合作与临床操作技能。
有什么不同呢？研究者向接受传统课程与试点课程的学生提出同一问题：“你明天就能作为医生上岗工作吗？”接受传统课程的学生有20%回答“可以”，而接受创新课程的学生中有70%回答“可以”。
这一数字促使教师团队行动。彼得斯教授回忆说，改革的出发点就是问一个问题：“学生们是否感觉自己已准备好？”
但仅有意愿并不能顺利解决问题。德国对本科医学教育的国家约束力很强。夏里特要改变教育，首先必须调整国家规定。此外还要与坚信既有方式正确的教授群体进行长期协商与争论。在每年600人入学、总学生规模达4000人的体系中改变课程，正如彼得斯教授所说，是“移山”的工程。
彼得斯教授指出，“改革不能只靠一张计划表”。它需要领导力、明确的证据以及能推动利益相关者的政治手腕。变革幅度越大，阻力越自然。重要的是通过不断对话将反对者转变为助力者。彼得斯教授多次见证了强硬反对者随时间推移变为改革主导者的场景。
打破医学预科与医学专业阶段界限的六年一贯制：从解题走向“患者问题解决”
课程全面重构的时钟走了很久。夏里特通过试点项目累积了十余年的丰富经验后，于2009~2010年起取消了医学预科（2年）与医学专业阶段（4年）的划分，自入学起对全体新生实施整合的6年制课程。核心是“模块化医学课程(Modular Curriculum of Medicine)”。先确定毕业时应具备的知识、技能与态度，然后从终点向前逆向设计课程，使这些能力每年逐步深化。与其把课程一个个独立列出，不如将实际的患者问题置于中心，整合基础与临床教学。
例如在处理“心肌功能异常患者”案例时，会把解剖、生理、病理、药理与心内科诊疗融合在一起讲授。教学以多样的患者情境为中心，而不是按科目切割。
教室的场景完全不同。入学第一学期便以7、8人小组练习患者访谈，每周两次在问题中心学习(POL)小组中以团队形式解决临床案例。名为“沟通、互动与团队能力(Kommunikation, Interaktion und Teamfähigkeit)”的工作坊反复训练“如何把专业术语换成日常语言来解释”、“如何在多学科团队中调节冲突”等技能。
学期中在课堂上掌握的内容，则在假期通过实习内化为实践能力。先从护理实习开始，在临床实习阶段轮转各科，像影子一样跟随临床医生。教学围绕“本周的患者”把讲座、研讨与实习结合在一起进行。
彼得斯教授解释说：“我们把课程设计成让学生把脑中学到的东西彻底用身体掌握。学生通过这样的过程很早就学会用患者的语言去表达。”
毕业于夏里特的瑞士苏黎世大学医院精神科专科医师文多恩将这种夏里特的教学方式形容为“学习去理解患者生活背景的训练”。他说，“它教会你不只看病，还听患者的整体生活，从中体会沟通的重要性。那段经历塑造了我现在的诊疗态度。”
比笔试更重要的是“实际能力”
评价方式也发生变化。虽然保留笔试，但客观结构化临床考试(OSCE)、模拟诊疗、治疗方案制定作业、沟通能力评估与档案袋(Portfolio)评估成为核心。
夏里特引入的一个概念是EPA(Entrustable Professional Activities·可委托的专业活动)。它把“医生每天实际做的事”按工作单元分解，评估实习生能在多大程度上安全且独立地完成这些工作。将病史采集、体格检查、处方与书写、对患者与家属的说明、特定技能等划分为独立任务，并根据评估结果逐步降低教育者的监督程度。
彼得斯教授说明：“最初学生与导师一起完成任务，之后在同房间接受监督，熟练后则进入‘必要时呼叫’的监督模式，逐步减轻监督强度。这种阶段性委托方式明确了各学年的期望，并促成实际能力的提升。”他们在临床现场先问的仍是‘你能安全地做什么’，而不是‘你知道什么’。
“教授与学生都是改革的设计者”
能够推动这场庞大且长期的改革，源于“开放治理”的力量。夏里特的医学教学每年有约2500名教职人员参与，其中约300名为教授。模块设计过程对教授团队与学生完全开放。学生作为模块的共同负责人参与课程策划、教学法与评估标准的制定。冲突通过模块内部协商与院长委员会审议解决，课程资料、日程与评估指南在网络平台上透明公开。为不熟悉新教学法的教师安排了教师发展项目。改革若无共同创造的文化便无法持续，这是他们的共同信念。
结果如何显现？在全面实施整合6年制后，实习的最后一年PJ(Praktisches Jahr)时学生感受到的“临床震撼”明显减少。入学一个月就进入病房访谈患者的学生，在最后一年面对患者时感到的是熟悉而非陌生。学生很早就清楚“我可以承担哪些工作”并在此基础上成长。向患者解释的语气、处方与病历书写的准确性、乃至小的操作都转变为与患者共同呼吸的语言。那些只是背题和答案的学生被逐渐替代，开始出现能够把所学有说服力地应用到患者面前的学生。
文多恩医生介绍说，他的同期同学中也有相当一部分人走向了非临床方向，如担任政策相关工作者或记者/新闻从业者。读完医学院并不意味着必须成为临床医生的压力很小。研究、卫生政策、新闻、医疗信息等多种道路向他们开放，并且学生时期有充分时间探索职业路径。因此，成为医学院教授也不再被视为一种特权，而只是继续从事研究与教学的其中一条职业道路。
彼得斯教授提出的剩余课题如下：
“其一，住院与门诊中患者每天遇到不同医生的现实也存在于教学现场。我们必须为如何在教学设计中融入医患关系的连续性找到答案。其二，学生学习辅助的人工智能(AI)导师预计将很快实用化。它可以补充有限的教师时间，提供个性化学习，但还需更多证据来积累其效果与局限。目前仍难断定AI是否会替代医生，关键在于AI在何处、如何补强‘良好的诊疗’。其三，知识不再是教授的专有。需要把一级、二级与三级医疗现场紧密连接，使得在任何地点都能实现同等水平的学习。”
始于1989年学生抵制的德国夏里特医学院改革，经历2010年全面引入后，如今已在临床现场显现成效。那是在病床旁、在学生的话语与双手中。移山之举，山已在移动。
〈哈姆·彼得斯 教授是〉
他于1987年毕业于柏林自由大学，1998年取得内科专科（肾内科细分），2000年任职夏里特医学院内科教授。自2003年起担任夏里特教育改革课程委员会委员兼副主席，领导改编工作，并随后全面负责学科运行与教育创新项目。自2013年起担任德国医学教育学会(GMA)“学生教学活动”委员会主席并参与理事会，2015年当选欧洲医学院协会(AMSE)执行委员，2020年大会选举其为会长。作为世界医学教育联盟(WFME)执行委员，他致力于制定医学院教育与患者诊疗的标准化与质量管理指标。〉
⋅采访口译与协助：崔元卓 口译员
⋅采访协助：文多恩 瑞士苏黎世大学医院精神医学专科医师（夏里特医学院毕业）
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