«Преподают только теорию, а с пациентами не дают работать.»
Этот призыв, который студенты бросили, бойкотируя лекции, стал отправной точкой переноса учебной программы ведущего медицинского факультета Германии из лекционных залов непосредственно в отделения. Это случилось в 1989 году на медицинском факультете Шарите в Германии.
Что такое Шарите? Учреждение открыл в 1710 году прусский король Фридрих I, и сегодня оно разрослось до 4 кампусов и 17 центров, около 100 клиник, 3000 коек и примерно 15 500 сотрудников (включая более 4400 врачей‑ученых). Здесь прошли свои научные пути такие выдающиеся медики XIX века, как Рудольф Вирхов и Роберт Кох; более половины немецких лауреатов Нобелевской премии в области физиологии и медицины так или иначе связаны с этим учреждением. Шарите — партнёр Фонда Эйнштейна и гигантская экосистема знаний, где пересекаются исследователи и клиницисты со всего мира.
Именно в этом, одном из лучших медицинских факультетов Европы, на протяжении десятилетий велась реформа образования, направленная на воспитание «настоящих врачей» для пациентов.
Когда корреспондент приехал в Шарите 14 августа, утренний туман стлался между краснокирпичными зданиями вдоль реки Шпрее. Корреспондент направился на встречу с профессором Хамом Питерсом, который возглавлял реформу медицинского образования в Шарите. Он — председатель Ассоциации медицинских факультетов Европы (AMSE) и член исполнительного комитета Всемирной федерации медицинского образования (WFME); в Шарите он возглавляет Центр медицинского образования и исследований имени Дитера Шеффнера.
Когда корреспондент открыл дверь его кабинета на втором этаже учебного корпуса, широкие окна, выходящие на лекционный корпус напротив, были широко открыты. Сев на место, профессор Питерс на мгновение передохнул и сказал в самом начале:
«Становление врачом — это не накопление знаний, а понимание пациента.»
Эти слова, звучащие как декларация, на самом деле были проектной схемой реформы. Профессор Питерс описал процесс коренной перестройки обучения в статье для международного журнала по медицинскому образованию ≪Medical Teacher≫, чтобы поделиться опытом со всем миром. Название статьи — «Передвигать гору: практические взгляды на воплощение крупной реформы учебной программы в крупном европейском университете медицины (Moving a mountain: Practical insights into mastering a major curriculum reform at a large European medical university)». Этот опыт, похожий на перенос горы, был направлен на то, чтобы воспитать не просто знающего врача, а врача, который понимает пациента.
«Только лекции и ни одного пациента»… вопрос, поднятый бойкотом студентов
Причина бойкота 1989 года была проста. Лекций было много, но возможности встретиться с пациентами и учиться руками в палатах были крайне ограничены. Обучение у постели больного было формальным. В традиционной системе, где лекции и практические занятия были разделены, ценили «учащегося, хорошо сдавшего экзамены», а «студента, который умеет объяснить перед пациентом и аккуратно выполнить манипуляцию» зачастую недооценивали.
Столкнувшись с недовольством студентов, руководство университета немедленно приступило к эксперименту. Сначала отобрали 10% всех студентов и запустили пилотный курс проблемно‑ориентированного обучения (PBL), в котором рассматривались не простые заболевания, а клинические случаи во всех их аспектах. Систематически отрабатывали коммуникацию с пациентом, командную работу и клинические навыки.
Что изменилось? Мы задали одинаковый вопрос студентам как традиционной, так и пилотной программ: «Готовы ли вы с завтрашнего дня работать врачом?» 20% студентов традиционной программы ответили «да», тогда как среди студентов инновационной программы так ответили 70%.
Эти цифры заставили преподавателей действовать. Профессор Питерс вспоминал, что главное в реформе — задать один вопрос: «Чувствуют ли студенты, что они готовы?» — это и стало отправной точкой.
Однако одной воли оказалось недостаточно. В Германии государственное регулирование додипломного медицинского образования строго. Чтобы изменить обучение в Шарите, пришлось корректировать национальные регламенты. Кроме того, шла долгая борьба и переговоры с преподавателями, которые считали, что традиционный подход верен. В организации, где ежегодно поступает 600 студентов, а общая численность достигает 4000, изменение учебного плана — как выразился профессор Питерс — «перемещение горы».
Профессор Питерс отмечал: «Реформа невозможна только по плану». Нужны лидерство, ясные обоснования и политические навыки, чтобы заручиться поддержкой заинтересованных сторон. Чем масштабнее изменения, тем сильнее сопротивление. Важно бесконечно вести диалог с противниками и превращать их в соратников. Профессор рассказывал, что неоднократно видел, как жёсткие оппоненты со временем становились ключевыми действующими лицами реформы.
Отделение предмедицинских и клинических курсов отменено — интегрированная шестилетняя программа: не разбор задач, а решение проблем пациентов
Часы для полной перестройки учебного плана шли долго. Накопив десятилетний опыт пилотных программ, Шарите в 2009–2010 годах отменила деление на предмедицинский (2 года) и клинический (4 года) этапы и ввела для всех первокурсников интегрированную шестилетнюю программу. В её основе — «модульная модель медицинского образования (Modular Curriculum of Medicine)». Сначала определили знания, навыки и установки, которые студент должен приобрести к моменту выпуска, а затем спроектировали учебную программу, идя назад — чтобы каждый год углублял необходимые компетенции. Вместо раздельных предметов в центр поставили реальные проблемы пациентов и интегрировали базовое и клиническое обучение.
Например, при разборе случая «пациент с нарушением функции миокарда» объединяют анатомию, физиологию, патологию, фармакологию и кардиологическое лечение в единый учебный блок. В центре — не предмет, а разнообразные клинические ситуации.
Атмосфера в аудиториях изменилась полностью. С первого семестра студенты практикуют интервью с пациентом в небольших группах по 7–8 человек, а два раза в неделю на сессиях проблемно‑ориентированного обучения (POL) работают в командах над клиническими случаями. На длинном «воркшопе по коммуникации, взаимодействию и командным компетенциям (Kommunikation, Interaktion und Teamfähigkeit)» многократно отрабатывают, как «переводить медицинскую терминологию на понятный язык» и как «урегулировать конфликты в многопрофильной команде».
То, что студенты усвоили теоретически в семестре, они закрепляют практикой во время каникул. Начинают с практики сестринского дела, затем в клинической практике проходят ротации по разным отделениям и следуют за врачами, словно тенью. Занятия строятся вокруг «пациента недели», объединяя лекции, семинары и практические занятия.
Профессор Питерс объясняет: «Мы проектируем обучение так, чтобы то, что сначала усвоено в голове, потом выучивалось телом. Студент в процессе учится говорить на языке пациента уже с ранних этапов.»
Доктор Мун Даун, психиатр Университетской больницы Цюриха, выпускник Шарите, называет этот подход в Шарите «тренировкой видеть контекст жизни пациента». «Нас учили не только смотреть на болезнь, но и слушать всю жизнь пациента, и в этом — вес коммуникации. Этот опыт сформировал мой нынешний стиль ведения больных», — говорит он.
Более важны не письменные экзамены, а «реальные компетенции»
Изменилась и система оценки. Письменные экзамены сохранили, но ключевыми стали объективно структурированные клинические экзамены (OSCE), симуляционные консультации, задания по разработке лечебных планов, оценка коммуникативных умений и портфолио.
Здесь Шарите ввела понятие EPA (Entrustable Professional Activities·доверенные профессиональные действия). «То, что врач делает в течение дня», разбивают на отдельные рабочие единицы и оценивают, насколько практикант может выполнить их безопасно и самостоятельно. Сюда входят сбор анамнеза, физикальное обследование, выписка назначений и ведение документации, объяснения пациенту и семье, выполнение определённых манипуляций и т. п.; по результатам оценки наставники постепенно снижают уровень надзора.
Профессор Питерс поясняет: «Сначала студент выполняет с руководителем, затем — под наблюдением в одной палате, а при достижении навыков наставник переходит к форме «на случай вызова», уменьшая степень контроля. Такой поэтапный принцип делегирования чётко задаёт ожидания по годам обучения и ведёт к реальному росту компетенций.» В клинике студентов прежде всего спрашивают не «что вы знаете», а «что вы можете выполнять безопасно».
«Преподаватели и студенты — соавторы реформы»
За возможностью провести эту масштабную и продолжительную реформу стояла сила «открытого управления». В образовательном процессе Шарите ежегодно участвовали около 2500 преподавателей, из которых примерно 300 — профессора. Проектирование модулей было полностью открыто для профессорско‑преподавательского состава и студентов. Студенты выступали соавторами модулей, участвовали в планировании занятий, выборе методов преподавания и критериев оценки. Конфликты решались через внутренние консультации по модулям и рассмотрение в составе деканата, а учебные материалы, расписание и оценочные критерии были прозрачно опубликованы на веб‑платформе. Для преподавателей, непривычных к новым подходам, параллельно работали программы развития преподавателей. В основе лежала вера в то, что без культуры совместного творчества реформа не устоит.
Каковы результаты? После полного внедрения интегрированной шестилетней программы шок, который испытывают студенты в последнем практическом году PJ (Praktisches Jahr), заметно уменьшился. Студенты, которые с первого месяца после поступления выходили в палаты и брали интервью у пациентов, к финальному году уже чувствуют привыкание, а не растерянность при встрече с пациентом. Они рано узнают, «какие обязанности они могут выполнять», и развиваются. Манера говорить с пациентом, точность назначений и записей, мелкие процедуры — всё это начинает звучать на языке, удобном для пациента. Появляются не те, кто зубрит вопросы и ответы, а те, кто убедительно применяет выученное перед пациентом.
Доктор Мун Даун рассказывает, что среди его сокурсников немало тех, кто пошёл не в клиническую практику, а стал работать в органах здравоохранения, СМИ или в сфере медполитики. В университете нет сильного давления на то, что получив диплом, обязательно нужно стать клиническим врачом. Открыты пути в исследования, здравоохранительную политику, журналистику, медицинскую аналитику — студенты могут вдумчиво исследовать различные варианты карьеры в студенческие годы. Профессор медицины — это тоже просто один из вариантов профессионального пути для врача, а не некое исключительное привилегированное положение.
Профессор Питерс выделил оставшиеся задачи:
«Во‑первых, в госпиталях и поликлиниках пациенты каждый день встречают разных врачей — и эта реальность воспроизводится в образовательной среде. Нужно найти ответ, как включить преемственность врач‑пациент в дизайн обучения. Во‑вторых, ожидается, что в ближайшем будущем появятся учебные AI‑тьюторы для поддержки обучения студентов. Они могут компенсировать ограниченное время преподавателей и помочь в персонализированном обучении, но необходимо нарастить доказательную базу об их эффективности и ограничениях. Нельзя ещё утверждать, заменит ли ИИ врача, но ключевой вопрос — где и как ИИ будет дополнять «хорошую клинику». В‑третьих, знание перестаёт быть исключительной прерогативой преподавателя. Нужно тонко соединять первичную, вторичную и третичную медицинскую помощь, чтобы учиться можно было на одинаково высоком уровне в любом месте.»
Реформа Шарите, начавшаяся с бойкота студентов в 1989 году и полностью внедрённая в 2010 году, теперь демонстрирует результаты на практике — рядом с пациентом, в словах и прикосновениях студентов. Работа по переносу горы продолжается, и гора действительно двигается.
〈Хам Питерс, профессор〉
В 1987 году окончил Свободный университет Берлина, в 1998 году получил специализацию по внутренним болезням (узкая специализация — нефрология), а в 2000 году был назначен профессором внутренней медицины в Шарите. С 2003 года он возглавлял и был заместителем председателя комитета по реформе учебного плана Шарите, руководил организацией междисциплинарной работы и проектами образовательных инноваций. С 2013 года возглавлял комитет по «студенческой преподавательской деятельности» в Немецком обществе медицинского образования (GMA) и входил в совет, а в 2015 году был избран в исполнительный комитет Ассоциации медицинских факультетов Европы (AMSE), а в 2020 году — её председателем. В настоящее время как член исполнительного комитета Всемирной федерации медицинского образования (WFME) он работает над стандартизацией медицинского образования и разработкой показателей качества врачебной практики.〉
⋅ Помощь в переводе интервью и сборе материала: Чхве Вонтак, переводчик
⋅ Помощь в подготовке материала: Мун Даун, врач‑психиатр Университетской больницы Цюриха, Швейцария (выпускник Шарите)
#Этот проект реализован при поддержке Фонда по развитию прессы, сформированного за счёт сборов за государственную рекламу.
