“Chỉ dạy lý thuyết mà không được gặp bệnh nhân.”
Tiếng thét này của sinh viên, những người đã tẩy chay các bài giảng, đã trở thành điểm khởi đầu để chuyển chương trình học của trường y hàng đầu nước Đức từ giảng đường ra giường bệnh. Chuyện xảy ra tại Trường Y Charité ở Đức vào năm 1989.
Charité là một nơi như thế nào? Được khai trương theo lệnh của Vua Phổ Friedrich I năm 1710, nơi đây hiện phát triển với 4 khuôn viên, 17 trung tâm, khoảng 100 phòng khám chuyên khoa, 3.000 giường bệnh và hơn 15.500 nhân viên (trong đó có hơn 4.400 bác sĩ kiêm nhà khoa học). Dấu ấn của các bác học y khoa danh tiếng thế kỷ 19 như Rudolf Virchow và Robert Koch vẫn còn đây, và hơn một nửa số người đoạt giải Nobel về sinh lý học - y học của Đức từng có mối liên hệ với Charité. Là đối tác của Quỹ Einstein, đây là một hệ sinh thái tri thức rộng lớn, nơi các nhà nghiên cứu và lâm sàng từ khắp nơi trên thế giới đến và trao đổi.
Tại chính nơi được coi là một trong những trường y tốt nhất châu Âu này, công cuộc cải cách giáo dục nhằm đào tạo “bác sĩ thực sự vì bệnh nhân” đã được tiến hành suốt nhiều thập kỷ.
Ngày 14/8, khi tôi đến thăm Charité, sương mù buổi sáng lùa qua những tòa nhà gạch đỏ dọc bờ sông Spree ở Berlin. Tôi đi gặp Giáo sư Ham Peters, người dẫn dắt công cuộc cải cách ở Charité. Ông là Chủ tịch Hiệp hội Trường Y châu Âu (AMSE) và thành viên điều hành của Liên đoàn Giáo dục Y khoa Thế giới (WFME); tại Charité ông còn là Giám đốc Trung tâm Giáo dục Y khoa và Nghiên cứu Giáo dục của Dieter Scheffner.
Mở cửa phòng làm việc ở tầng 2 khu nhà giáo sư, tôi thấy những ô cửa sổ rộng hướng về tòa giảng đường đối diện được mở toang. Giáo sư Peters ngồi xuống, lấy hơi rồi thốt câu đầu tiên.
“Quá trình trở thành bác sĩ không phải là việc tích lũy kiến thức mà là việc hiểu bệnh nhân.”
Câu nói nghe như tuyên ngôn ấy thực ra là bản thiết kế cho cải cách. Giáo sư Peters đã viết lại toàn bộ quá trình đại phẫu giáo dục y khoa mà ông quan sát được và chia sẻ với thế giới trên tạp chí giáo dục y tế quốc tế Medical Teacher. Tựa đề bài báo là “Di chuyển một ngọn núi: Những hiểu biết thực tiễn trong việc thực hiện cải tổ chương trình giảng dạy lớn ở một trường y đại học lớn châu Âu (Moving a mountain: Practical insights into mastering a major curriculum reform at a large European medical university)”. Trải nghiệm tưởng như dời núi ấy chính là hành trình đào tạo những bác sĩ thực sự hiểu bệnh nhân, chứ không chỉ có kiến thức.
“Chỉ có bài giảng mà không có bệnh nhân”: Câu hỏi từ cuộc tẩy chay của sinh viên Nguyên nhân tẩy chay năm 1989 rất đơn giản. Bài giảng dày đặc nhưng cơ hội gặp bệnh nhân tại giường bệnh và học thực hành bằng tay rất hiếm. Việc dạy tại giường bệnh cũng mang tính hình thức. Trong cấu trúc truyền thống phân tách giảng dạy và thực hành, “sinh viên làm bài thi tốt” được khen ngợi, còn “sinh viên giải thích tốt trước bệnh nhân và thực hiện thủ thuật một cách thận trọng” lại không được đánh giá xứng đáng.
Đối diện với phàn nàn của sinh viên, nhà tr ường ngay lập tức thử nghiệm. Trước hết, họ chọn 10% tổng số sinh viên và mở chương trình thử nghiệm học theo vấn đề (problem-based learning - PBL) không chỉ dạy bệnh lý đơn thuần mà đào sâu phân tích ca bệnh từ nhiều góc độ. Các kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân, làm việc nhóm và kỹ năng lâm sàng được huấn luyện một cách hệ thống.
Điều gì đã thay đổi? Họ đặt cùng một câu hỏi cho sinh viên theo chương trình cũ và sinh viên trong chương trình thử nghiệm: “Bạn đã sẵn sàng làm bác sĩ ngay ngày mai chưa?” Chỉ có 20% sinh viên chương trình cũ trả lời “Có”, trong khi 70% sinh viên chương trình đổi mới nói “Có”.
Con số đó đã lay động đội ngũ giảng viên. Giáo sư Peters hồi tưởng rằng câu hỏi “Liệu sinh viên có cảm thấy mình đã sẵn sàng hay không?” chính là điểm khởi đầu của cải cách.
Nhưng không chỉ ý chí là đủ để giải quyết vấn đề suôn sẻ. Ở Đức, quy định nhà nước về đào tạo y khoa ở bậc đại học mang tính ràng buộc cao. Nếu Charité muốn thay đổi giáo dục, họ phải bắt đầu từ việc điều chỉnh quy định quốc gia. Hơn nữa, còn có những giảng viên tin rằng phương pháp cũ là đúng, dẫn tới những cuộc đàm phán và tranh luận kéo dài. Với 600 sinh viên tuyển mỗi năm và tổng quy mô khoảng 4.000 sinh viên, việc thay đổi chương trình giảng dạy ở một tổ chức như vậy là công việc “dời núi” theo lời Giáo sư Peters.
Ông Peters nói “Cải cách không chỉ dựa vào các bảng kế hoạch.” Cần có năng lực lãnh đạo, cơ sở bằng chứng rõ ràng và kỹ năng chính trị để thuyết phục các bên liên quan. Khi phạm vi thay đổi lớn, sự kháng cự là đương nhiên. Điều quan trọng là đối thoại không ngừng với những người phản đối để biến họ thành đồng minh. Giáo sư Peters kể ông từng nhiều lần chứng kiến người phản đối gay gắt dần trở thành người dẫn dắt cải cách theo thời gian.
Hệ thống tích hợp 6 năm xóa bỏ tiền lâm sàng - lâm sàng: Thay giải bài tập bằng “Giải quyết bệnh nhân”
Đồng hồ cho cuộc cải tổ toàn diện chương trình quay rất chậm. Sau hơn một thập kỷ tích lũy kinh nghiệm từ chương trình thử nghiệm, Charité bỏ phân biệt y tiền khoa (2 năm) và y chính quy (4 năm) và từ 2009–2010 áp dụng chương trình tích hợp 6 năm cho toàn bộ tân sinh viên. Cốt lõi là “Chương trình Y mô-đun (Modular Curriculum of Medicine)”. Họ xác định trước những kiến thức, kỹ năng và thái độ mà sinh viên phải có khi tốt nghiệp, rồi thiết kế chương trình ngược từ mục tiêu đó để năng lực của người học tăng dần theo từng năm. Thay vì xếp từng môn rời rạc, họ đặt các vấn đề thực tế của bệnh nhân vào trung tâm và tích hợp giảng dạy cơ sở với lâm sàng.
Ví dụ, khi xử lý ca bệnh “bệnh nhân rối loạn chức năng cơ tim”, họ sẽ kết hợp giải phẫu, sinh lý, bệnh học, dược lý và thực hành tim mạch vào một chuỗi giảng dạy duy nhất. Không còn dạy theo môn, mà theo các tình huống bệnh nhân đa dạng.
Khung cảnh giảng đường hoàn toàn thay đổi. Ngay từ học kỳ đầu, sinh viên tập phỏng vấn bệnh nhân theo nhóm nhỏ 7–8 người, hai lần mỗi tuần tham gia các buổi học theo vấn đề (POL) để cùng nhau giải quyết ca lâm sàng. Thông qua một hội thảo dài tên “Giao tiếp, Tương tác và Năng lực làm việc nhóm (Kommunikation, Interaktion und Teamfähigkeit)”, họ lặp lại việc rèn luyện “cách chuyển thuật ngữ chuyên môn thành ngôn ngữ đời thường” và “cách điều phối xung đột trong nhóm liên ngành”.
Những gì học bằng đầu được luyện thành hành động trong kỳ nghỉ. Bắt đầu bằng thực hành điều dưỡng, sang thực hành lâm sàng sinh viên luân phiên qua các chuyên khoa, theo sát các bác sĩ như hình bóng. Chương trình tổ chức các buổi học, hội thảo và thực hành xoay quanh “bệnh nhân của tuần” để liên kết các nội dung lại với nhau.
Giáo sư Peters giải thích: “Chúng tôi thiết kế giáo dục để kiến thức học bằng đầu được chuyển hóa thành kỹ năng thực hành một cách vững chắc. Sinh viên trải qua quá trình này và sớm học được cách nói bằng ngôn ngữ của bệnh nhân.”
Mun Da-un, bác sĩ chuyên khoa Tâm thần tại Bệnh viện Đại học Zurich, người tốt nghiệp Charité, mô tả cách dạy của Charité là “luyện tập nhìn vào bối cảnh cuộc sống của bệnh nhân”. Ông nói: “Tôi học cách không chỉ nhìn bệnh mà còn lắng nghe cả cuộc sống của bệnh nhân, và từ đó hiểu trọng lượng của giao tiếp. Trải nghiệm đó đã định hình thái độ khám chữa bệnh của tôi ngày nay.”
Điều quan trọng hơn bài thi viết là “năng lực thực tế”
Hệ thống đánh giá cũng thay đổi. Bảo lưu bài thi viết, nhưng đưa vào các thành phần quan trọng như kỳ thi lâm sàng có cấu trúc khách quan (OSCE), khám chữa bệnh giả lập, bài tập xây dựng kế hoạch điều trị, năng lực giao tiếp và đánh giá hồ sơ (portfolio).
Một khái niệm mà Charité đưa vào là EPA (Entrustable Professional Activities - Những hoạt động chuyên môn có thể tin tưởng giao phó). Họ chia “những việc bác sĩ làm mỗi ngày” thành các đơn vị công việc để đánh giá mức độ sinh viên thực tập có thể thực hiện công việc đó an toàn và độc lập đến đâu: thu thập tiền sử bệnh, thăm khám thể chất, kê đơn và ghi chép, giải thích với bệnh nhân và gia đình, các thủ thuật nhất định v.v. Dựa trên kết quả đánh giá, mức độ giám sát của người hướng dẫn được giảm dần theo từng bước.
Giáo sư Peters giải thích: “Ban đầu học viên thực hiện cùng giảng viên, sau đó thực hiện trong cùng phòng với giảng viên giám sát, khi đã thành thạo thì giám sát giảm xuống thành ‘gọi khi cần’. Cách ủy quyền theo từng bước này làm rõ kỳ vọng theo từng năm và dẫn tới cải thiện năng lực thực tế.” Họ hỏi trước tiên xem sinh viên “có thể làm gì một cách an toàn” hơn là chỉ hỏi “họ biết gì”.
“Cả giảng viên lẫn sinh viên đều là những người thiết kế cải cách”
Điều khiến cuộc cải cách lớn và kéo dài này khả thi là sức mạnh của “quản trị mở”. Mỗi năm có khoảng 2.500 giảng viên tham gia vào giáo dục y khoa ở Charité, trong đó khoảng 300 người là giáo sư. Quá trình thiết kế mô-đun được mở hoàn toàn cho giảng viên và sinh viên. Sinh viên trở thành đồng chịu trách nhiệm của mô-đun, tham gia cùng lên kế hoạch lớp học, phương pháp giảng dạy và đánh giá. Mâu thuẫn được giải quyết thông qua thảo luận nội bộ mô-đun và ủy ban lãnh đạo khoa, tài liệu học, lịch trình và hướng dẫn đánh giá được công khai minh bạch trên nền tảng web. Nhà trường còn có chương trình phát triển giảng viên cho những người chưa quen phương pháp dạy mới. Niềm tin rằng không có văn hoá “làm cùng nhau” thì cải cách sẽ không bền vững là nền tảng của họ.
Kết quả thế nào? Sau khi áp dụng toàn diện chương trình tích hợp 6 năm, mức “cú sốc khi bước vào thực tế lâm sàng” ở năm thực tập cuối cùng (PJ - Praktisches Jahr) giảm rõ rệt. Những sinh viên vào khoa lâm sàng ngay sau một tháng nhập học và thực hiện phỏng vấn bệnh nhân cho biết đến năm cuối họ không còn ngỡ ngàng mà thấy quen thuộc khi đối diện bệnh nhân. Sinh viên sớm biết rõ “việc họ có thể đảm đương” là gì và lớn lên từ đó. Cách nói khi giải thích trước bệnh nhân, độ chính xác trong kê đơn và ghi chép, tới những thủ thuật nhỏ đều biến đổi thành ngôn ngữ hòa nhịp với bệnh nhân. Thay vì những sinh viên học vẹt câu hỏi và đáp án, bắt đầu xuất hiện những sinh viên biết áp dụng thuyết phục những gì đã học trước mặt bệnh nhân.
Mun Da-un, bác sĩ chuyên khoa, cho biết trong số các bạn cùng khoá có người không theo con đường lâm sàng mà là làm công tác chính sách hay báo chí. Áp lực phải trở thành bác sĩ sau khi ra trường không quá lớn. Có nhiều lối đi như nghiên cứu, chính sách y tế, báo chí, thông tin y tế; sinh viên có thời gian đủ để khám phá nhiều khả năng nghề nghiệp khi còn học. Trở thành giảng viên y cũng không còn là đặc quyền mà chỉ là một hướng nghề trong đó bác sĩ tiếp tục làm nghiên cứu và giảng dạy.
Những thách thức mà Giáo sư Peters nêu ra còn lại như sau.
“Thứ nhất, thực tế là bệnh nhân ở bệnh viện hoặc phòng khám ngoại trú gặp nhiều bác sĩ khác nhau mỗi ngày cũng tồn tại trong môi trường giáo dục. Phải tìm cách đưa tính liên tục của mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân vào thiết kế giáo dục. Thứ hai, các gia sư hỗ trợ học tập bằng trí tuệ nhân tạo (AI) cho sinh viên được dự báo sẽ sớm đi vào thực tiễn. AI có thể bổ sung thời gian giảng dạy giới hạn để hỗ trợ học cá nhân hóa, nhưng cần thêm bằng chứng về hiệu quả và giới hạn. Hiện vẫn chưa thể khẳng định AI sẽ thay thế bác sĩ, nhưng điều then chốt là AI bổ sung “khám chữa bệnh tốt” ở đâu và như thế nào. Thứ ba, kiến thức không còn là độc quyền của giảng viên nữa. Cần kết nối chặt chẽ các thực địa y tế tuyến 1, 2, 3 để học tập có thể diễn ra ở mọi nơi với chất lượng tương đương.”
Cải cách tại Trường Y Charité ở Đức, bắt đầu từ cuộc tẩy chay của sinh viên năm 1989, sau khi được áp dụng toàn diện vào 2010, giờ đang cho thấy kết quả tại hiện trường. Bên cạnh bệnh nhân, trong lời nói và cử chỉ của sinh viên. Việc dời núi, thật sự, đang diễn ra.
Giáo sư Ham Peters
1987 tốt nghiệp Đại học Tự do Berlin và năm 1998 được cấp chứng chỉ chuyên khoa Nội (chuyên sâu về Thận học), sau đó năm 2000 ông được bổ nhiệm là giáo sư Nội khoa tại Charité. Từ 2003 ông dẫn dắt ủy ban chương trình cải cách giáo dục của Charité với vai trò ủy viên và phó chủ tịch, đã phụ trách tổng thể việc vận hành chương trình đào tạo và các dự án đổi mới giáo dục. Từ 2013 ông là Chủ tịch Ủy ban “Hoạt động giảng dạy của sinh viên” của Hiệp hội Giáo dục Y khoa Đức (GMA) tham gia hội đồng quản trị, và năm 2015 được bầu làm thành viên điều hành của Hiệp hội Trường Y châu Âu (AMSE) rồi được bầu làm Chủ tịch năm 2020. Hiện là thành viên điều hành của Liên đoàn Giáo dục Y khoa Thế giới (WFME), ông góp sức trong việc chuẩn hóa giáo dục y khoa và xây dựng chỉ số quản lý chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
⋅ Hỗ trợ phiên dịch và tác nghiệp: Thông dịch viên Choi Won-tak
⋅ Hỗ trợ tác nghiệp: Bác sĩ chuyên khoa Tâm thần Mun Da-un, Bệnh viện Đại học Zurich, Thụy Sĩ (tốt nghiệp Đại học Y Charité)
#Bài viết này được hỗ trợ bởi Quỹ Phát triển Báo chí được hình thành từ phí quảng cáo chính phủ.
