[摘要]
即便MRI同时发现椎间盘突出和椎管狭窄，真正引发疼痛的原因也可能是其中之一，也可能两者共同作用。需要把症状与体格检查结果结合起来综合判断。
神经阻滞术的主要目的在于减轻疼痛。对部分患者而言，它也可用于辅助寻找致病神经。
是否需要手术不能只看MRI影像，还要综合疼痛程度、肌力下降、步行障碍、既往治疗经过等因素作出判断。
家住釜山沙下区的金某（73岁）最近不敢爬山。走不了几步，右侧小腿就发麻、发紧，还会疼痛，于是他在山路上蹲下休息的次数自然多了起来。有时走着走着腿突然发软，身体也会踉跄。
起初他以为只是肌肉酸痛。几个月来，他贴过膏药，晚上也揉过腿，但都只能暂时缓解。
最终在儿子、女儿搀扶下到医院就诊时，金某听到一个意外的解释：问题不在腿，而在腰。随后做了MRI检查，结果同时提示腰椎椎管狭窄以及椎间盘突出早期。
但医生并没有立刻建议手术。
医生说：“先从注射治疗开始，同时再观察一下症状。”
从腰部发出的神经，为何会让腿出问题？
腰部发出的神经一旦受压，腰本身未必疼，但腿可能出现麻木或牵拉感。最典型的情况就是腰椎间盘突出（椎间盘突出症）或腰椎椎管狭窄。
腰椎间盘突出，是指椎骨之间的椎间盘部分向外突出并压迫神经的疾病。相比之下，椎管狭窄多与年龄增长相关：韧带增厚、骨质增生等退行性改变使神经通道变窄，从而引发症状。
腰椎间盘突出在久坐或弯腰时疼痛加重，伸直腰走路反而会好一些。相反，椎管狭窄在站立或行走时不适加重，蹲下或前屈腰部后才会缓解。
不过在现实诊疗中，两种疾病也可能同时存在。尤其在老年人群中，同时发现两种疾病，或多个部位神经同时受压的情况并不少见。釜山本医院许大锡科长（骨科）说：“在临床现场，两种疾病往往不像理论那样界限分明，同时存在、并以复合形式出现的情况比想象中更多。”
MRI显示的病灶，都必须治疗吗？
影像诊断也常见“影像重、症状轻”或“症状重、影像轻”的情况：有人MRI上神经受压相当明显，却几乎没有症状；也有人疼痛非常剧烈，但影像所见并不算重。
因此，关键不在于MRI上看起来最严重的病灶，而在于找出与患者实际症状相对应的病灶。医生通常会先了解疼痛在何时、何处加重，并评估肌力等情况。
这是因为腰部发出的各条神经分别负责不同的感觉与运动区域。比如，大脚趾向上抬起的力量变弱，就可怀疑腰椎第5节（L5）神经根异常；踮脚力量下降或跟腱反射减弱，则会去检查骶椎第1节（S1）神经根。
随后再把这些体格检查结果与MRI对照。如果右腿疼，就要确认是否存在压迫右侧神经的病灶，以及感觉或肌力变化是否与该神经异常相吻合。
当然，仅凭这些也未必能最终锁定致病神经。因为多条神经同时受影响，或合并周围神经疾病时，也可能出现类似症状。
MRI上病灶有好几处，那为什么注射只打在一处？
即便把MRI与体格检查结果逐一对照，仍可能无法明确哪条神经才是实际疼痛的来源。
例如，MRI显示多个部位神经受压，但患者却只有右腿疼得厉害。此时，对部分患者而言，“选择性神经根阻滞术”可用于辅助寻找致病神经。
其方法是在怀疑的特定神经根周围注入局部麻醉药，然后观察患者平时主诉的疼痛能减少多少。如果注射后该部位疼痛明显减轻，可作为判断该神经参与疼痛发生的参考。
不过，由于麻醉药可能扩散至周围神经，或多条神经共同引发疼痛，因此即便疼痛减轻，也不能据此直接确定致病神经。
神经阻滞术还有另一层目的：多数情况下，它的核心目标是减轻疼痛。通过在神经根周围或神经通行空间注入局部麻醉药与类固醇等，以缓解炎症与疼痛。
这种注射并不能消除突出的椎间盘，也不能把变窄的椎管“撑开”。它的作用，是为患者争取行走与康复训练的空间。
当仅靠药物治疗难以控制疼痛、但又尚不需要立刻手术时，可以考虑该方案。不过效果因人而异，镇痛也可能只是暂时的。
MRI上看神经受压很重，却不手术的原因是什么？
是否手术不能由MRI所见单独决定。还要一并评估腿痛与麻木程度、能走多远、肌力是否在下降、非手术治疗后是否仍难以维持日常生活等。
即便影像显示狭窄严重，但症状轻、没有肌力下降，也可以优先考虑非手术治疗并随访观察。相反，如果肌力持续下降或步行功能明显变差，就需要更积极的治疗。
这样的判断在釜山本医院（代表院长 河尚勋）的诊室里每天都在重复。该院作为保健福祉部“关节专科医院”已连续四次获指定，今年是第12年。
在釜山西部地区的西区、沙下区、江西区一带，这是唯一一家。9名骨科专科医生与内科、神经科、麻醉疼痛医学科、影像医学科团队一起，专注诊疗关节与脊柱疾病。
“应该没事吧”而错过的信号，什么时候不能再拖手术？
另一个问题是，有些信号常被“过段时间就会好”而硬扛过去，结果错失时机。典型情况包括：脚踝或脚趾无力，脚尖拖地；或腿部肌力逐渐减弱。如果步行距离持续缩短，且药物或注射治疗后仍难以维持日常生活，就需要重新评估治疗方向，包括是否手术。
尤其是出现排尿不畅，或突然无法控制小便、大便，以及臀部与会阴部感觉变钝时，应立即前往急诊。
这可能是腰部以下多条神经严重受压的“马尾综合征（Cauda Equina Syndrome）”信号。许科长表示：“如果疼痛对药物或注射治疗没有反应且进一步加重，或已进入瘫痪开始的阶段，就必须考虑手术治疗。”
金某的MRI同样同时提示椎管狭窄与椎间盘突出早期。他不该把腿麻仅当作肌肉酸痛或血液循环问题，靠膏药、按摩硬扛；但也不必因为MRI上看到多个病灶，就立刻先担心手术。
与其纠结MRI上“看到了什么”，同样重要的是弄清核心原因是什么，以及它正在对自己的腿造成什么影响。
[FAQ] 腿痛患者常问的问题
腰不疼，但只有腿麻。还需要检查腰吗？
腰部神经受压时，可能没有腰痛却只有腿麻。不过，周围神经疾病或血液循环障碍也会引发类似症状，需要通过体格检查加以鉴别。
MRI同时显示椎间盘突出和椎管狭窄，是否两者都要治疗？
不一定。需要确认与实际症状相关的病灶在哪里。没有引发症状的病灶不必全部治疗。
做了神经阻滞术后疼痛减轻了，是否意味着不用手术？
如果疼痛减轻且能维持日常生活，可以继续非手术治疗。但若疼痛反复或肌力下降，就需要再次就诊。
走路时腿麻，坐下休息就好转。还能继续走吗？
这可能是椎管狭窄的典型症状——神经源性间歇性跛行。与其硬撑着走，不如在不加重症状的范围内活动；如果步行距离越来越短，建议就诊。
腰椎间盘突出或椎管狭窄患者，什么时候需要去急诊？
一旦出现突发的排尿、排便功能异常或会阴部感觉减退，应立即前往急诊。新出现或进展迅速的腿部瘫痪，也需要尽快就医。
说明：釜山本医院许大锡科长（骨科）。毕业于庆熙大学医学院，并在庆熙大学医院接受培训。曾任江东庆熙大学医院骨科脊柱专科进修医师。主要诊疗脊柱间盘突出、椎管狭窄等脊柱疾病。亚太微创脊柱外科学会（PASMISS）正式会员。
