[要約]
MRIで腰椎椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症が同時に見つかっても、実際の痛みの原因はどちらか一方の場合もあれば、両方の場合もあります。症状と診察結果を突き合わせて確認する必要があります。
神経ブロック注射は痛みを減らす治療が主目的です。一部の患者では、原因となる神経を探す手段としても活用します。
手術の要否はMRI所見だけでなく、痛みや筋力低下、歩行障害、治療経過などを総合して判断します。
釜山市沙下区に住むキム氏（73）は最近、山に登るのが怖い。数歩歩いただけで右のふくらはぎがしびれ、引きつった。痛みも出た。自然と山道でしゃがみ込むことが増えた。歩いている途中に突然脚の力が抜け、よろめくこともあった。
最初は筋肉痛かと思い、数カ月にわたり湿布を貼ったり、毎晩脚を揉んだりもした。だが、その場しのぎだった。
結局、息子と娘に連れられて受診した病院で、キム氏は意外な言葉を聞いた。「脚ではなく腰が問題だ」というのだ。実際にMRIを撮ると、腰部の脊柱管狭窄症と椎間板ヘルニア初期という所見が併せて出た。
ところが医師は、すぐに手術を勧めなかった。
「症状をもう少し見ながら、まずは注射治療から始めましょう」と説明した。
腰から出た神経が、なぜ脚に問題を起こすのか？
腰から出た神経が圧迫されると、肝心の腰は痛くないのに脚だけがしびれたり、引きつったりすることがある。代表例が腰椎椎間板ヘルニア（椎間板脱出症）や脊柱管狭窄症だ。
腰椎椎間板ヘルニアは、背骨の骨の間にある椎間板の一部が押し出され、神経を圧迫する病気である。これに対し脊柱管狭窄症は、加齢に伴い靱帯が厚くなったり骨が増殖したりするなどの退行性変化で、神経が通る通路が狭くなる病気だ。
腰椎椎間板ヘルニアは座ったり腰を曲げたりすると痛みが強くなり、腰を伸ばして歩くと楽になる。一方、狭窄症は立っていたり歩いたりするとつらくなり、しゃがみ込んだり腰を曲げたりすると改善する。
ただ、実際には両疾患が混在して現れることもある。特に高齢層では、2つの疾患が同時に見つかったり、複数部位で神経が同時に圧迫されたりするケースが少なくない。釜山本病院のホ・デソク課長（整形外科）も「診療現場では、2つの疾患が理論のようにきれいに分かれるというより、同時に、そして複合的に現れるケースが思った以上に多い」と述べた。
MRIに写った病変は、すべて治療すべきか？
画像診断でも似た状況が起きる。MRIで神経がかなり圧迫されているように見えても、特に症状なく過ごしている人がいる一方、画像所見に比べて強い痛みを訴える人もいる。
そのため本当に重要なのは、MRIで最も重く見える病変ではなく、実際の患者の症状と結び付く病変を見つけ出すことだ。医師も、痛みがいつ、どこで強くなるのか、筋力はどうかといった点から確認する。
腰から出る神経は、それぞれ感覚と運動を担当する領域が異なるためだ。例えば、母趾を上に持ち上げる力が弱くなっていれば腰椎5番（L5）神経根の異常を疑える。つま先立ちの力が落ちたり、アキレス腱反射が低下したりしていれば仙骨1番（S1）神経根を確認する、といった具合である。
こうした診察結果をMRIと照合する。右脚が痛いなら右側の神経を圧迫する病変があるか、感覚や筋力の変化がその神経の異常と一致するかを確認する。
もちろん、これだけで原因神経を確定できるわけではない。複数の神経が同時に影響を受けたり、末梢神経疾患が併存したりしても、似た症状が出るためだ。
MRIでは病変が複数……それでも注射はなぜ1カ所なのか？
MRIと診察結果を照合しても、どの神経が実際の痛みの原因なのかがはっきりしない場合がある。
MRIでは複数部位の神経が圧迫されているのに、患者は右脚だけが強く痛いという。こうした場合、一部の患者では「選択的神経根ブロック」が原因神経を探すのに役立つ。
疑わしい特定の神経根の周囲に局所麻酔薬を注入し、普段訴えている痛みがどれほど減るかを確認する方法だ。注射直後にその部位の痛みが明らかに軽減すれば、その神経が痛みの発生に関与していた可能性を判断する際の参考になる。
ただし麻酔薬が周囲の神経に広がったり、複数の神経が一緒に痛みを起こしたりすることもあるため、痛みが減ったからといって原因神経が確定するわけではない。
神経ブロック注射には別の目的もある。多くは痛みを減らす治療が主目的だ。神経根の周囲や神経が通る空間に局所麻酔薬とステロイドなどを注入し、炎症と痛みを和らげる。
この注射で飛び出した椎間板がなくなったり、狭くなった脊柱管が広がったりするわけではない。患者が歩いたりリハビリをしたりする余裕をつくる治療である。
薬物療法だけでは痛みのコントロールが難しいものの、直ちに手術が必要ではない患者で検討できる。ただし効果は患者の状態によって異なり、痛みの軽減が一時的な場合もある。
MRIで神経が強く圧迫されて見えても、手術しない理由は？
手術の要否はMRI所見だけで決めない。脚の痛みやしびれがどの程度か、どれくらい歩けるか、筋力が低下しているか、非手術治療でも日常生活が難しいかなどを併せて確認する必要がある。
画像で狭窄が強くても症状が軽く、筋力低下がなければ、まずは非手術治療と経過観察を検討できる。逆に筋力が落ち続けたり、歩行機能が明らかに悪化したりする場合は、積極的な治療が必要だ。
こうした判断は、釜山本病院（代表院長ハ・サンフン）の診察室で日々繰り返されている。同院は保健福祉部の「関節専門病院」に4回連続で指定された。12年目である。
釜山西部圏の西区・沙下区・江西区一帯では唯一だ。整形外科専門医9人が、内科、神経内科、麻酔・疼痛医学科、放射線科の医療スタッフとともに、関節・脊椎疾患を専門診療している。
「そのうち良くなる」と見過ごしがちなサイン……手術を先延ばしにしてはいけない時は？
もう一つの問題は、「そのうち治るだろう」と我慢して見逃してしまうサインだ。足首や足指に力が入らず、つま先が床に引きずられる、脚の筋力が徐々に弱くなる、といったケースが代表的である。歩ける距離が短くなり続け、薬や注射治療でも日常生活が難しいなら、手術を含め治療方針を見直す必要がある。
特に、尿が出にくい、突然尿・便をコントロールできない、臀部と会陰部の感覚が鈍くなる場合は、直ちに救急外来を受診すべきだ。
腰の下の複数の神経が強く圧迫される「馬尾症候群（Cauda Equina Syndrome）」のサインである可能性があるためだ。ホ課長は「痛みが薬や注射治療にも反応せず悪化したり、まひが始まる段階であれば、必ず手術治療を検討しなければならない」と話した。
患者のキム氏も、MRIで狭窄症と初期の椎間板ヘルニア所見が併せて出た。脚のしびれを筋肉痛や血行の問題だけと考え、湿布やマッサージで耐える話ではなかったが、MRIに複数の病変が見えるからといって、すぐに手術を心配する必要もなかった。
MRIに何が写っているかと同じくらい重要なのは、核心の原因が何か、それが今の自分の脚にどんな問題を起こしているのかを正しく理解することだった。
[FAQ] 脚が痛い患者がよく尋ねる質問
腰は痛くないのに脚だけがしびれます。それでも腰の検査は必要ですか？
腰の神経が圧迫されると、腰痛がなくても脚だけがしびれることがあります。ただし末梢神経疾患や血行障害でも似た症状が出るため、診察で原因を見分ける必要があります。
MRIで椎間板ヘルニアと狭窄症が同時に見つかった場合、両方を治療すべきですか？
必ずしもそうではありません。実際の症状と関連する病変がどこかを確認する必要があります。症状を起こしていない病変まで、すべて治療する必要はありません。
神経ブロック注射で痛みが減りました。手術しなくてもよいという意味ですか？
痛みが減り日常生活を維持できるなら、非手術治療を続けられます。ただし痛みが繰り返したり筋力が低下したりする場合は、改めて受診してください。
歩いていると脚がしびれ、座って休むと楽になります。歩き続けても大丈夫ですか？
脊柱管狭窄症の代表症状である神経性間欠性跛行の可能性があります。無理に我慢して歩くより、症状が悪化しない範囲で活動し、歩ける距離が徐々に短くなるなら受診するのが望ましいです。
椎間板ヘルニアや狭窄症の患者が救急外来を受診すべきなのは、どんな時ですか？
突然の排尿・排便機能の異常や会陰部の感覚低下が出た場合は、直ちに救急外来を受診してください。新たに起きた、または急速に進行する脚のまひも、迅速な診療が必要です。
助言：釜山本病院 ホ・デソク課長（整形外科）。 慶熙大学医学部を卒業し、慶熙大学病院で研修した。江東慶熙大学病院の整形外科・脊椎フェロー出身。椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症など脊椎疾患を主に扱う。アジア太平洋低侵襲脊椎手術学会（PASMISS）正会員。
