[Кратко]
Даже если на МРТ одновременно выявлены грыжа диска и стеноз, реальной причиной боли может быть одно из двух состояний — или оба сразу. Нужно сопоставлять симптомы и результаты осмотра.
Основная цель блокады нерва — уменьшить боль. У части пациентов её используют и как способ найти «причинный» нерв.
Решение об операции принимают комплексно: учитывают не только данные МРТ, но и боль, снижение мышечной силы, нарушения ходьбы, динамику на фоне лечения и другие факторы.
Ким (73 года), живущий в районе Саха-гу города Пусан, в последнее время боится подниматься в горы. Стоило пройти всего несколько шагов — и правую икру начинало покалывать и тянуть. Появлялась и боль. Поэтому на горной тропе он всё чаще приседал, чтобы передохнуть. Бывали и моменты, когда во время ходьбы внезапно «подкашивались» ноги и его заносило.
Сначала он решил, что это мышечная боль: несколько месяцев клеил пластыри, по ночам массировал ноги. Но облегчение было лишь временным.
В итоге сын и дочь привели его в больницу, где Ким услышал неожиданное: «проблема не в ногах, а в пояснице». Действительно, на МРТ одновременно выявили поясничный стеноз позвоночного канала и начальную грыжу диска.
Однако врач не стал сразу говорить об операции.
Он предложил: «давайте понаблюдаем симптомы и начнём с инъекционного лечения».
Нервы поясничного отдела: почему проблема проявляется в ногах?
Если нерв, выходящий из поясничного отдела, сдавлен, сама поясница может не болеть — при этом немеют или «тянут» только ноги. Самые типичные причины — поясничная грыжа диска (межпозвонковая грыжа) и стеноз позвоночного канала.
Грыжа межпозвонкового диска — это состояние, при котором часть диска между позвонками выпячивается и сдавливает нерв. В отличие от неё, стеноз позвоночного канала канала возникает, когда из-за возрастных дегенеративных изменений — утолщения связок, разрастания костной ткани и т. п. — сужается пространство, через которое проходят нервы.
При грыже диска боль усиливается, когда человек сидит или наклоняется вперёд, а при выпрямлении спины и ходьбе становится легче. При стенозе, наоборот, дискомфорт появляется при стоянии или ходьбе и уменьшается, когда человек приседает или наклоняется вперёд.
Но на практике эти два заболевания нередко сочетаются. Особенно у пожилых: часто выявляют и грыжу, и стеноз одновременно, либо сдавление нервов сразу на нескольких уровнях. Заведующий отделением клиники «Пусан Бон» Хо Дэсок (ортопедия) отметил: «в реальной клинической практике эти два состояния чаще, чем кажется, встречаются не в изолированном виде, а одновременно и в различных сочетаниях».
Нужно ли лечить всё, что видно на МРТ?
Похожая ситуация наблюдается и при проведении визуализирующих исследований. У одних на МРТ видно выраженное сдавление нерва, но человек живёт без заметных симптомов. У других, наоборот, боль очень сильная, хотя по снимкам изменения выглядят не столь тяжёлыми.
Поэтому важнее всего не то, какое изменение на МРТ выглядит наиболее выраженным, а то, какое из них действительно связано с симптомами пациента. Врач в первую очередь уточняет, когда и где боль усиливается, и оценивает мышечную силу.
Дело в том, что каждый нерв, выходящий из поясницы, отвечает за разные зоны чувствительности и движения. Например, если ослабла способность поднимать вверх большой палец стопы, можно заподозрить нарушение в корешке L5 (пятого поясничного нерва). Если стало труднее вставать на носки или снизился ахиллов рефлекс, проверяют корешок S1 (первого крестцового нерва).
Затем результаты осмотра сопоставляют с МРТ. Если болит правая нога, смотрят, есть ли очаг, сдавливающий правый нерв, и совпадают ли изменения чувствительности или силы с предполагаемым поражением конкретного нерва.
Разумеется, и этого недостаточно, чтобы окончательно определить «причинный» нерв. Похожие симптомы могут возникать, если затронуто сразу несколько нервов или если одновременно есть заболевание периферических нервов.
На МРТ очагов несколько… почему тогда укол делают в одну точку?
Даже после сопоставления МРТ и данных осмотра бывает неясно, какой именно нерв вызывает боль.
Предположим, на МРТ видно сдавление нервов в нескольких местах, а пациент жалуется на выраженную боль только в правой ноге. В таких случаях некоторым пациентам помогает «селективная блокада нервного корешка» — как способ уточнить, какой нерв является источником боли.
Метод заключается в том, что вокруг подозреваемого корешка вводят местный анестетик и затем оценивают, насколько уменьшается привычная боль. Если сразу после инъекции боль в соответствующей зоне заметно снизилась, это можно использовать как ориентир: вероятно, именно этот нерв связан с возникновением боли.
Однако анестетик может распространиться на соседние нервы, а боль могут вызывать сразу несколько корешков. Поэтому даже при уменьшении боли нельзя считать, что «причинный» нерв установлен окончательно.
У блокады нерва есть и другая цель. В большинстве случаев это прежде всего лечение, направленное на уменьшение боли. В область вокруг корешка или в пространство, по которому проходит нерв, вводят местный анестетик и стероиды и т. п., чтобы снизить воспаление и боль.
Такая инъекция не «убирает» выпяченный диск и не «расширяет» суженный позвоночный канал. Это лечение, которое помогает пациенту сохранять возможность ходить и заниматься реабилитацией.
Его можно рассматривать у пациентов, у которых одной медикаментозной терапии недостаточно для контроля боли, но немедленная операция не требуется. При этом эффект зависит от состояния пациента и может быть временным.
Почему не оперируют, даже если на МРТ видно сильное сдавление нерва?
Решение об операции не принимают только по данным МРТ. Важно оценить, насколько выражены боль и онемение в ноге, как далеко пациент может пройти, снижается ли мышечная сила, насколько консервативное лечение позволяет справляться с повседневной жизнью и т. д.
Если по снимкам стеноз выраженный, но симптомы лёгкие и нет снижения силы, сначала можно выбрать консервативное лечение и наблюдение. Если же сила продолжает снижаться или функция ходьбы заметно ухудшается, необходимо рассмотреть более активное лечение.
Такие решения ежедневно принимают врачи больницы «Пусан Бон» (главный врач Ха Санхун). Учреждение четыре раза подряд получало статус «специализированной больницы по суставам» Министерства здравоохранения и социального обеспечения. Это уже 12-й год.
В западной части Пусана, в районах Со-гу, Саха-гу и Кансо-гу, это единственное учреждение такого профиля. Девять специалистов-ортопедов совместно с врачами внутренних болезней, неврологии, анестезиологии и медицины боли, а также радиологии специализируются на заболеваниях суставов и позвоночника.
Сигналы, которые легко упустить, надеясь «само пройдёт»… когда нельзя откладывать операцию?
Ещё одна проблема — сигналы, которые люди упускают, терпя в надежде «скоро станет лучше». Типичные примеры: слабость в голеностопе или пальцах стопы, из‑за чего носок начинает цеплять пол, либо постепенное нарастание слабости в ноге. Если дистанция ходьбы продолжает сокращаться и даже лекарства или инъекции не позволяют нормально жить, нужно заново пересмотреть тактику лечения, включая операцию.
Особенно важно немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, если моча плохо отходит или внезапно пропадает контроль над мочеиспусканием и дефекацией, а также если снижается чувствительность в области ягодиц и промежности.
Это может быть признаком синдрома конского хвоста (Cauda Equina Syndrome), при котором сильно сдавливаются несколько нервов ниже поясницы. Хо Дэсок подчеркнул: «если боль не реагирует на лекарства или инъекции и усиливается, либо процесс дошёл до стадии, когда если начинается нарушение двигательной функции, необходимо обязательно рассматривать хирургическое лечение».
У пациента Кима на МРТ также одновременно выявили стеноз и начальные признаки грыжи диска. Онемение в ноге не стоило списывать только на мышечную боль или нарушение кровообращения и пытаться “перетерпеть” с пластырями и массажем. Но и повода сразу паниковать из‑за операции не было лишь потому, что на МРТ видно несколько очагов.
Не менее важно, чем то, что именно видно на МРТ, — правильно понять, в чём ключевая причина и какую проблему она прямо сейчас вызывает в ноге.
[FAQ] Вопросы, которые чаще всего задают пациенты с болью в ногах
Поясница не болит, а немеет только нога. Всё равно нужно обследовать поясницу?
При сдавлении поясничного нерва нога может неметь и без боли в пояснице. Однако похожие симптомы могут давать заболевания периферических нервов или нарушения кровообращения, поэтому причину нужно различать по результатам осмотра.
Если на МРТ одновременно видны грыжа диска и стеноз, нужно лечить и то и другое?
Не обязательно. Нужно уточнить, какой очаг связан с реальными симптомами. Нет необходимости лечить все изменения, которые не вызывают симптомов.
После блокады нерва боль уменьшилась. Значит, можно обойтись без операции?
Если боль уменьшилась и удаётся сохранять повседневную активность, можно продолжать консервативное лечение. Но если боль повторяется или снижается мышечная сила, нужно снова обратиться к врачу.
Во время ходьбы нога немеет, но если сесть и отдохнуть — становится легче. Можно ли продолжать ходить?
Это может быть нейрогенная перемежающаяся хромота — типичный симптом стеноза позвоночного канала. Лучше не «терпеть любой ценой», а сохранять активность в пределах, не ухудшающих симптомы. Если дистанция ходьбы постепенно сокращается, стоит обратиться за медицинской помощью.
Когда пациентам с грыжей диска или стенозом нужно обращаться за неотложной медицинской помощью?
При внезапных нарушениях мочеиспускания/дефекации или снижении чувствительности в области промежности нужно немедленно ехать в отделение неотложной помощи. Новая или быстро прогрессирующая слабость/паралич ноги также требует срочного осмотра.
Справка: заведующий отделением клиники «Пусан Бон» Хо Дэсок (ортопедия). Окончил медицинский факультет Университета Кёнхи и проходил подготовку в больнице Университета Кёнхи. Бывший клинический стипендиат (fellow) по позвоночнику в ортопедии больницы Кансон при Университете Кёнхи. В основном занимается заболеваниями позвоночника, включая грыжу диска и стеноз позвоночного канала. Действительный член Азиатско-Тихоокеанского общества малоинвазивной хирургии позвоночника (PASMISS).
