[ملخص]
حتى إذا أظهر تصوير الرنين المغناطيسي MRI وجود انزلاق غضروفي وتضيّق معاً، فقد يكون مصدر الألم أحدهما فقط أو كليهما. لذلك ينبغي قراءة الأعراض ونتائج الفحص السريري جنباً إلى جنب.
الهدف الأساسي من حجب الأعصاب هو تخفيف الألم. وفي بعض المرضى يُستخدم أيضاً للمساعدة في تحديد العصب المسبب.
قرار الجراحة لا يُبنى على نتائج MRI وحدها، بل على تقييم شامل للألم وتراجع القوة العضلية واضطراب المشي ومسار الاستجابة للعلاج وغيرها.
السيد كيم (73 عاماً)، المقيم في حي سها-غو بمدينة بوسان، بات يخشى صعود الجبال هذه الأيام. فبعد بضع خطوات فقط كان يشعر بتنميل وشدّ في ربلة ساقه اليمنى. وكان الألم يحضر أيضاً. وبطبيعة الحال، صار كثيراً ما يقرفص على طريق الجبل. وأحياناً كانت ساقه ترتخي فجأة أثناء المشي فيترنح.
في البداية ظن أنها آلام عضلية، فجرّب لعدة أشهر لصقات مسكنة، ودلّك ساقيه كل ليلة. لكن التحسن كان مؤقتاً.
وفي نهاية المطاف، اصطحبه ابنه وابنته إلى المستشفى، حيث سمع السيد كيم كلاماً غير متوقع: «المشكلة ليست في الساق بل في أسفل الظهر». وبالفعل، أظهر تصوير الرنين المغناطيسي MRI وجود تضيّق في القناة الشوكية القطنية مع مؤشرات مبكرة لانزلاق غضروفي.
لكن الطبيب لم يقترح الجراحة فوراً.
وقال: «لنراقب الأعراض بمزيد من الدقة ونبدأ أولاً بالعلاج بالحقن».
أعصاب منشؤها أسفل الظهر… لماذا تُحدث مشكلة في الساق؟
عندما تتعرض الأعصاب الخارجة من أسفل الظهر للضغط، قد لا يشعر المريض بألم في الظهر نفسه، لكن قد تظهر أعراض مثل تنميل الساق أو شدّها. وأكثر الحالات شيوعاً هي الانزلاق الغضروفي القطني (فتق القرص بين الفقرات) أو تضيّق القناة الشوكية.
الانزلاق الغضروفي هو حالة يندفع فيها جزء من القرص بين الفقرات إلى الخارج فيضغط على العصب. أما تضيّق القناة الشوكية فهو حالة يضيق فيها الممر الذي تمر عبره الأعصاب بسبب تغيرات تنكسية مع التقدم في العمر، مثل زيادة سماكة الأربطة ونمو العظام.
في الانزلاق الغضروفي يشتد الألم عند الجلوس أو الانحناء، بينما يتحسن عند فرد الظهر والمشي. وعلى العكس، يسبب التضيّق انزعاجاً عند الوقوف أو المشي، ثم يتحسن عند القرفصاء أو الانحناء.
لكن في الواقع قد تتداخل الحالتان معاً. وخصوصاً لدى كبار السن، ليس من النادر أن تُكتشف الحالتان معاً أو أن تتعرض الأعصاب للضغط في عدة مواضع في الوقت نفسه. وأوضح هو داي-سوك، مدير القسم (جراحة العظام) في مستشفى بوسان بون: «في الممارسة السريرية لا تنقسم الحالتان بشكل نظري واضح، بل تظهران معاً وبصورة مركبة أكثر مما يظنه الناس».
هل يجب علاج كل الآفات التي تظهر في MRI؟
تظهر صورة مشابهة في التشخيص بالتصوير. فهناك من يبدو لديه ضغط شديد على الأعصاب في MRI لكنه يعيش دون أعراض تُذكر، بينما يشكو آخرون من ألم شديد مقارنة بما يظهر في الصورة.
لذلك، الأهم ليس الآفة التي تبدو أشد في MRI، بل تحديد الآفة المرتبطة فعلياً بأعراض المريض. ولهذا يبدأ الطبيب بتقييم متى يشتد الألم وأين، وكيف هي القوة العضلية.
ذلك لأن لكل عصب خارج من أسفل الظهر نطاقاً مختلفاً من الإحساس والحركة. فعلى سبيل المثال، إذا ضعفت القدرة على رفع إصبع القدم الكبير إلى الأعلى، يمكن الاشتباه بخلل في جذر العصب القطني الخامس (L5). وإذا تراجعت القدرة على الوقوف على أطراف الأصابع أو انخفض منعكس وتر أخيل، فيُفحص جذر العصب العجزي الأول (S1) على هذا النحو.
ثم تُقارن نتائج الفحص السريري مع MRI. فإذا كانت الساق اليمنى تؤلم، يُتحقق مما إذا كانت هناك آفة تضغط على العصب في الجهة اليمنى، وما إذا كانت تغيرات الإحساس أو القوة العضلية تتوافق مع خلل ذلك العصب.
وبالطبع لا يكفي ذلك وحده لتأكيد العصب المسبب. إذ قد تتأثر عدة أعصاب معاً، أو قد تترافق الحالة مع اعتلال أعصاب طرفية فتظهر أعراض مشابهة.
توجد آفات متعددة في MRI… فلماذا تُعطى الحقنة في موضع واحد؟
حتى بعد مطابقة نتائج MRI مع الفحص السريري، قد لا يكون واضحاً أي عصب هو السبب الفعلي للألم.
قد يظهر في MRI أن الأعصاب مضغوطة في عدة مواضع، بينما يشكو المريض من ألم شديد في الساق اليمنى فقط. في مثل هذه الحالة، قد يساعد «حجب جذر العصب الانتقائي» لدى بعض المرضى في تحديد العصب المسبب.
وتقوم الطريقة على حقن مخدر موضعي حول جذر عصب محدد مشتبه به، ثم مراقبة مقدار تراجع الألم الذي كان المريض يشكو منه عادة. فإذا انخفض الألم بوضوح مباشرة بعد الحقن، يمكن الاستفادة من ذلك كمؤشر مرجعي على احتمال مشاركة ذلك العصب في توليد الألم.
لكن لأن المخدر قد ينتشر إلى أعصاب مجاورة، أو لأن عدة أعصاب قد تسبب الألم معاً، فإن تراجع الألم لا يؤكد العصب المسبب بشكل قاطع.
ولحجب الأعصاب هدف آخر أيضاً. ففي الغالب يكون الهدف الأساسي هو تقليل الألم. إذ تُحقن مواد مثل المخدر الموضعي والستيرويد حول جذر العصب أو في المساحة التي يمر عبرها العصب لتخفيف الالتهاب والألم.
هذه الحقنة لا تزيل القرص المنفتق ولا توسّع القناة الشوكية المتضيقة. لكنها علاج يمنح المريض هامشاً للمشي وإعادة التأهيل.
يمكن التفكير بها لدى المرضى الذين يصعب ضبط ألمهم بالأدوية وحدها لكنهم لا يحتاجون إلى جراحة فورية. غير أن الفعالية تختلف بحسب حالة المريض، وقد يكون تخفيف الألم مؤقتاً.
لماذا لا تُجرى الجراحة حتى لو بدا العصب مضغوطاً بشدة في MRI؟
لا يُحسم قرار الجراحة بناءً على نتائج MRI وحدها. بل يجب النظر أيضاً إلى شدة ألم الساق والتنميل، والمسافة التي يستطيع المريض قطعها مشياً، وما إذا كانت القوة العضلية تتراجع، وما إذا كانت الحياة اليومية صعبة رغم العلاج غير الجراحي.
إذا كان التضيّق شديداً في التصوير لكن الأعراض خفيفة ولا يوجد تراجع في القوة العضلية، يمكن التفكير أولاً في العلاج غير الجراحي ومراقبة التطور. وعلى العكس، إذا استمر تراجع القوة العضلية أو ساءت القدرة على المشي بشكل واضح، فهناك حاجة إلى علاج أكثر فاعلية.
يتكرر هذا النوع من القرارات يومياً في عيادات مستشفى بوسان بون (المدير الطبي التنفيذي: ها سانغ-هون). وقد حصل المستشفى على اعتماد «مستشفى تخصصي للمفاصل» من وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية أربع مرات متتالية. وهذه هي السنة الثانية عشرة.
وهو الوحيد في منطقة غرب بوسان، ضمن نطاق مناطق سيو-غو وسها-غو وكانغسو-غو. ويقدم 9 اختصاصيين في جراحة العظام، بالتعاون مع طواقم من الطب الباطني وطب الأعصاب وطب التخدير وعلاج الألم وطب الأشعة، رعاية تخصصية لأمراض المفاصل والعمود الفقري.
إشارات تُفلت بسبب «سيكون الأمر بخير»… متى لا يجوز تأجيل الجراحة؟
المشكلة الأخرى هي الإشارات التي قد تُفلت عندما يتحمل المريض قائلاً «ستتحسن من تلقاء نفسها». ومن أبرزها ضعف القوة في الكاحل أو أصابع القدم بحيث تجرّ مقدمة القدم على الأرض، أو تراجع قوة الساق تدريجياً. وإذا كانت مسافة المشي تقصر باستمرار، وكانت الحياة اليومية صعبة رغم العلاج الدوائي أو الحقن، فيجب إعادة تقييم خطة العلاج، بما في ذلك خيار الجراحة.
وعلى وجه الخصوص، إذا لم يخرج البول جيداً أو حدث فجأة عدم القدرة على التحكم في البول أو البراز، أو إذا خفّ الإحساس في الأرداف ومنطقة العجان، فيجب التوجه فوراً إلى قسم الطوارئ.
إذ قد تكون هذه علامات «متلازمة ذيل الفرس (Cauda Equina Syndrome)» الناتجة عن ضغط شديد على عدة أعصاب أسفل الظهر. وقال هو داي-سوك: «إذا لم يستجب الألم للأدوية أو الحقن وازداد سوءاً، أو إذا وصلت الحالة إلى مرحلة بدء الشلل، فلا بد من التفكير في العلاج الجراحي».
المريض السيد كيم أيضاً أظهر MRI لديه تضيّقاً مع مؤشرات مبكرة لانزلاق غضروفي. لم يكن من المناسب اعتبار تنميل الساق مجرد ألم عضلي أو مشكلة في الدورة الدموية وتحمل الأمر باللصقات والتدليك، لكن لم تكن هناك حاجة أيضاً للقلق من الجراحة فور رؤية عدة آفات في MRI.
فبقدر أهمية ما يظهر في MRI، تبرز أهمية معرفة ما هو السبب المحوري، وكيف يسبب الآن مشكلة في الساق على نحو دقيق.
[الأسئلة الشائعة] أسئلة يطرحها كثيراً مرضى ألم الساق
لا أشعر بألم في الظهر لكن ساقي تتنمل فقط. هل أحتاج مع ذلك إلى فحص الظهر؟
عند ضغط أعصاب أسفل الظهر قد يحدث تنميل في الساق دون ألم في الظهر. لكن اعتلال الأعصاب الطرفية أو اضطرابات الدورة الدموية قد تسبب أعراضاً مشابهة أيضاً، لذا يجب التفريق بين الأسباب عبر الفحص السريري.
إذا ظهر في MRI انزلاق غضروفي وتضيّق معاً، هل يجب علاج الاثنين؟
ليس بالضرورة. يجب التأكد من موضع الآفة المرتبطة بالأعراض الفعلية. ولا حاجة لعلاج كل الآفات التي لا تسبب أعراضاً.
تلقيت حجب الأعصاب وتراجع الألم. هل يعني ذلك أنني لست بحاجة إلى جراحة؟
إذا تراجع الألم وتمكنت من الحفاظ على حياتك اليومية، يمكن مواصلة العلاج غير الجراحي. لكن إذا تكرر الألم أو تراجعت القوة العضلية، فيجب مراجعة الطبيب مجدداً.
عندما أمشي تتنمل ساقي، لكن عندما أجلس وأرتاح يتحسن الأمر. هل يمكنني الاستمرار في المشي؟
قد يكون ذلك «العرج المتقطع العصبي المنشأ» وهو عرض نموذجي لتضيّق القناة الشوكية. بدلاً من تحمل الألم والمشي بلا حدود، يُنصح بالنشاط ضمن نطاق لا يفاقم الأعراض، وإذا كانت مسافة المشي تقصر تدريجياً فمن الأفضل مراجعة الطبيب.
متى يجب على مريض الانزلاق الغضروفي أو تضيّق القناة الشوكية الذهاب إلى الطوارئ؟
إذا ظهرت فجأة اضطرابات في وظائف التبول أو التبرز، أو نقص في الإحساس بمنطقة العجان، فيجب التوجه فوراً إلى الطوارئ. كما أن الشلل الجديد في الساق أو الذي يتطور بسرعة يحتاج إلى تقييم طبي عاجل.
إفادة: هو داي-سوك، مدير القسم (جراحة العظام) في مستشفى بوسان بون. تخرج في كلية الطب بجامعة كيونغ هي وتلقى تدريبه في مستشفى جامعة كيونغ هي. وهو زميل سابق في جراحة العمود الفقري بقسم جراحة العظام في مستشفى كانغدونغ التابع لجامعة كيونغ هي. يركز في عمله على أمراض العمود الفقري مثل الانزلاق الغضروفي وتضيّق القناة الشوكية. عضو منتسب في الجمعية الآسيوية-الهادئة لجراحة العمود الفقري طفيفة التوغل (PASMISS).
