[Resumen]
Aunque en la resonancia magnética (MRI) aparezcan a la vez una hernia discal y una estenosis, la causa real del dolor puede ser una de las dos o ambas. Hay que valorar conjuntamente los síntomas y los hallazgos de la exploración.
El bloqueo nervioso tiene como objetivo principal reducir el dolor. En algunos pacientes también se utiliza como herramienta para localizar el nervio responsable.
La indicación de cirugía se decide de forma global, no solo por lo que muestre la MRI: se tienen en cuenta el dolor, la pérdida de fuerza, las alteraciones de la marcha y la evolución con el tratamiento, entre otros factores.
Kim (73), vecino del distrito de Saha, en Busan, tiene miedo últimamente de subir a la montaña. Con solo dar unos pasos, notaba hormigueo y tirantez en la pantorrilla derecha. También aparecía dolor. De manera casi automática, cada vez se agachaba más a menudo en los senderos. En ocasiones, al caminar, la pierna se le aflojaba de repente y se tambaleaba.
Al principio pensó que sería dolor muscular. Durante meses se puso parches analgésicos y por las noches se masajeó las piernas. Pero el alivio duraba poco.
Al final, acompañado por su hijo y su hija, acudió al hospital y escuchó algo inesperado: «El problema no está en la pierna, sino en la zona lumbar». De hecho, al hacerse una MRI, el informe mostró a la vez estenosis del canal lumbar y una hernia discal incipiente.
Sin embargo, el médico no le propuso operarse de inmediato.
Le dijo: «Empecemos primero con un tratamiento con inyecciones mientras observamos un poco más los síntomas».
Los nervios que salen de la zona lumbar: ¿por qué causan problemas en las piernas?
Cuando se comprimen los nervios que salen de la zona lumbar, puede ocurrir que la espalda no duela y, sin embargo, solo se note hormigueo o tirantez en las piernas. Los ejemplos más representativos son la hernia discal lumbar (hernia de disco intervertebral) y la estenosis del canal espinal.
La hernia discal lumbar es una enfermedad en la que una parte del disco entre las vértebras se desplaza hacia fuera y comprime un nervio. En cambio, la estenosis del canal espinal es un estrechamiento del conducto por el que pasan los nervios debido a cambios degenerativos asociados a la edad, como el engrosamiento de los ligamentos o el crecimiento óseo.
En la hernia discal, el dolor empeora al sentarse o inclinar la cintura, y suele mejorar al enderezar la espalda y caminar. En la estenosis, por el contrario, estar de pie o caminar resulta molesto y mejora al agacharse o inclinar la cintura.
Pero en la práctica, a veces ambas patologías se solapan. En especial en personas mayores, no es raro que se detecten las dos a la vez o que varios niveles compriman simultáneamente los nervios. El jefe de sección Heo Dae-seok (Traumatología) del Hospital Busan Bon lo explica así: «En la consulta, más que separarse de forma limpia como en la teoría, es más frecuente de lo que se piensa que ambas enfermedades aparezcan juntas y de manera compleja».
¿Hay que tratar todas las lesiones que aparecen en la MRI?
En el diagnóstico por imagen también se observa algo parecido. Hay personas en las que, aunque en la MRI parezca que el nervio está bastante comprimido, viven sin síntomas relevantes; y otras que refieren un dolor intenso en comparación con los hallazgos de la imagen.
Por eso, lo verdaderamente importante no es la lesión que se ve más grave en la MRI, sino identificar la que se relaciona con los síntomas reales del paciente. El médico también revisa primero cuándo y dónde empeora el dolor y cómo está la fuerza muscular.
Esto se debe a que cada nervio que sale de la zona lumbar tiene áreas distintas de sensibilidad y de función motora. Por ejemplo, si se ha debilitado la fuerza para elevar el dedo gordo del pie, puede sospecharse una alteración de la raíz nerviosa lumbar 5 (L5). Si disminuye la fuerza para ponerse de puntillas o se reduce el reflejo aquíleo, se revisa la raíz nerviosa sacra 1 (S1).
Estos hallazgos de la exploración se comparan con la MRI. Si duele la pierna derecha, se comprueba si existe una lesión que comprima el nervio derecho y si los cambios de sensibilidad o fuerza coinciden con la alteración de ese nervio.
Por supuesto, con esto no siempre se puede confirmar el nervio causante. Síntomas similares pueden aparecer si se afectan varios nervios a la vez o si coexiste una neuropatía periférica.
En la MRI hay lesiones en varios puntos… entonces, ¿por qué la inyección se pone en un solo lugar?
Incluso comparando la MRI con la exploración, a veces no queda claro qué nervio es el responsable real del dolor.
Supongamos que en la MRI se ven varios niveles con compresión nerviosa, pero el paciente refiere dolor intenso solo en la pierna derecha. En ese caso, en algunos pacientes, el «bloqueo selectivo de la raíz nerviosa» puede ayudar a identificar el nervio responsable.
El método consiste en inyectar un anestésico local alrededor de una raíz nerviosa concreta sospechosa y observar cuánto disminuye el dolor que el paciente suele referir. Si justo después de la inyección el dolor de esa zona disminuye de forma clara, puede servir como referencia para valorar la probabilidad de que ese nervio participe en la aparición del dolor.
No obstante, como el anestésico puede difundirse a nervios cercanos o varios nervios pueden causar dolor a la vez, la mejoría del dolor no confirma de manera definitiva el nervio responsable.
El bloqueo nervioso también tiene otro objetivo. Por lo general, su finalidad principal es reducir el dolor. Se inyectan anestésico local y esteroides, entre otros, alrededor de la raíz nerviosa o en el espacio por el que pasa el nervio para aliviar la inflamación y el dolor.
Esta inyección no elimina el disco protruyente ni ensancha el canal espinal estrechado. Es un tratamiento que da margen al paciente para caminar y rehabilitarse.
Puede considerarse en pacientes en los que el tratamiento farmacológico por sí solo no logra controlar el dolor, pero que no necesitan cirugía inmediata. Sin embargo, el efecto varía según el estado del paciente y el alivio puede ser temporal.
Si en la MRI parece que el nervio está muy comprimido, ¿por qué no se opera?
La indicación de cirugía no se decide solo por los hallazgos de la MRI. Hay que valorar también la intensidad del dolor y el hormigueo en las piernas, cuánto puede caminar el paciente, si está perdiendo fuerza, si pese al tratamiento no quirúrgico le resulta difícil hacer vida normal, etc.
Aunque la estenosis sea grave en la imagen, si los síntomas son leves y no hay pérdida de fuerza, puede considerarse primero el tratamiento no quirúrgico y la observación evolutiva. Por el contrario, si la fuerza sigue disminuyendo o la capacidad de caminar empeora de forma evidente, se requiere un tratamiento más activo.
Este tipo de decisiones se repiten a diario en la consulta del Hospital Busan Bon (director médico Ha Sang-hoon). El centro ha sido designado cuatro veces consecutivas como «hospital especializado en articulaciones» por el Ministerio de Salud y Bienestar. Ya son 12 años.
Es el único en la zona oeste de Busan —en el entorno de los distritos de Seo-gu, Saha-gu y Gangseo-gu—. Nueve especialistas en Traumatología atienden de forma especializada patologías articulares y de columna junto con equipos de Medicina Interna, Neurología, Anestesiología y Medicina del Dolor, y Radiología.
Señales que se pasan por alto por pensar «ya se me pasará»… ¿cuándo no conviene retrasar la cirugía?
Otro problema son las señales que se pierden por aguantar pensando «ya se me pasará». Son típicos los casos en los que se pierde fuerza en el tobillo o los dedos del pie y la punta del pie se arrastra por el suelo, o cuando la fuerza de la pierna se debilita progresivamente. Si la distancia que puede caminar se acorta de forma continua y, pese a la medicación o las inyecciones, la vida diaria se vuelve difícil, hay que revisar de nuevo la estrategia terapéutica, incluida la cirugía.
En particular, si la orina no sale bien o aparece de repente incapacidad para controlar la orina o las heces, o si se embota la sensibilidad en las nalgas y el periné, hay que acudir de inmediato a urgencias.
Puede tratarse de señales del «síndrome de la cola de caballo (Cauda Equina Syndrome)», en el que varios nervios por debajo de la zona lumbar quedan severamente comprimidos. El jefe de sección Heo afirmó: «Si el dolor no responde a la medicación o a las inyecciones y empeora, o si se está entrando en una fase en la que comienza la parálisis, hay que considerar necesariamente el tratamiento quirúrgico».
En el caso de Kim, la MRI también mostró a la vez estenosis y signos de hernia discal incipiente. No era algo para aguantar pensando que el hormigueo en la pierna era solo dolor muscular o un problema de circulación y resistir con parches y masajes, pero tampoco hacía falta preocuparse de inmediato por la cirugía solo porque en la MRI se vieran varias lesiones.
Tan importante como lo que se ve en la MRI es identificar cuál es la causa clave y entender bien qué problema está provocando ahora mismo en la pierna.
[FAQ] Preguntas frecuentes de pacientes con dolor en las piernas
No me duele la espalda, pero se me duermen solo las piernas. ¿Aun así necesito una revisión lumbar?
Si se comprime un nervio lumbar, puede aparecer hormigueo en las piernas sin dolor lumbar. Sin embargo, enfermedades de los nervios periféricos o trastornos de la circulación sanguínea también pueden causar síntomas similares, por lo que hay que diferenciar el origen mediante la exploración.
Si en la MRI aparecen a la vez hernia discal y estenosis, ¿hay que tratar ambas?
No necesariamente. Hay que confirmar qué lesión se relaciona con los síntomas reales. No es necesario tratar todas las lesiones que no provocan síntomas.
Me puse un bloqueo nervioso y el dolor disminuyó. ¿Significa que no necesito cirugía?
Si el dolor disminuye y puede mantener la vida diaria, puede continuarse con tratamiento no quirúrgico. No obstante, si el dolor se repite o disminuye la fuerza, debe volver a consulta.
Al caminar se me duermen las piernas, pero si me siento a descansar se me pasa. ¿Puedo seguir caminando?
Podría tratarse de claudicación intermitente neurogénica, un síntoma típico de la estenosis del canal espinal. En lugar de forzarse a caminar aguantando, conviene mantenerse activo dentro de un rango que no empeore los síntomas; si la distancia que puede caminar se acorta progresivamente, es recomendable acudir a consulta.
¿Cuándo debe ir a urgencias un paciente con hernia discal lumbar o estenosis?
Si aparecen de forma súbita alteraciones de la función urinaria o intestinal, o disminución de la sensibilidad perineal, debe acudir de inmediato a urgencias. Una parálisis nueva en las piernas o de progresión rápida también requiere atención médica rápida.
Con la colaboración de: el jefe de sección Heo Dae-seok (Traumatología) del Hospital Busan Bon. Se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad Kyung Hee y se formó en el Hospital de la Universidad Kyung Hee. Fue fellow de columna en el Departamento de Traumatología del Hospital Kyung Hee de Gangdong. Se dedica principalmente a enfermedades de la columna como la hernia discal y la estenosis del canal espinal. Miembro de pleno derecho de la Asia-Pacific Association of Minimally Invasive Spine Surgery (PASMISS).
