Фраза врача «опухоль распространилась на воротную вену» для пациента с раком печени звучит как переломный момент. Обычно это означает более продвинутую стадию заболевания и заметно более сложный выбор лечения.
Воротная вена — крупный сосуд, по которому кровь с питательными веществами, всосавшимися в кишечнике, поступает в печень. Её также называют печёночной воротной веной.
При этом само по себе поражение воротной вены не означает, что терапевтические варианты одинаково резко сужаются у всех пациентов. Исследование показало: тактика может различаться в зависимости от того, насколько далеко опухоль распространилась внутри воротной вены и насколько сохранена функция печени.
Группа профессора Ким Юнчжуна из отделения гастроэнтерологии больницы Сеульского национального университета 24-го июня представила результаты исследования, в котором сравнили эффективность радиоэмболизации и комбинированной иммуноонкологической терапии у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, осложнённой опухолевым тромбом воротной вены.
Опухолевый тромб воротной вены — это состояние, при котором клетки рака печени прорастают внутрь сосуда и разрастаются там в виде «комка». В такой ситуации кровоток к печени может перекрываться или снижаться, а функция печени — быстрее ухудшаться. Рак печени с опухолевым тромбом воротной вены часто трудно лечить, и прогноз нередко неблагоприятный.
Проверка гипотезы: действительно ли остаётся только лекарственная терапия
Лечение рака печени зависит от распространённости заболевания и функции печени. Если опухоль небольшая и функция печени хорошая, можно рассматривать операции, трансплантацию печени или радиочастотную абляцию — методы, которые напрямую удаляют опухоль или «выжигают» её.
Но при поражении крупных сосудов лечение становится значительно сложнее. Во многих случаях это относят к прогрессирующему раку печени, который трудно контролировать одной лишь операцией; тогда ключевую роль начинают играть лекарственные методы — такие как иммуноонкологические препараты или таргетная терапия.
Комбинированная иммуноонкологическая схема, которую сравнивали в этом исследовании, — совместное применение атезолизумаба и бевацизумаба. Атезолизумаб помогает иммунным клеткам атаковать опухоль, а бевацизумаб подавляет процесс образования опухолью новых сосудов, необходимых для роста.
В то же время, если опухоль в основном остаётся в пределах печени, а объём инвазии воротной вены относительно ограничен, вариантом лечения может быть и радиоэмболизация. Радиоэмболизация — это метод, при котором мелкие частицы с радиоактивным веществом доставляют к опухоли через печёночную артерию. Поскольку рак печени в основном получает кровоснабжение из печёночной артерии, введение радиоактивных частиц по этому пути позволяет сфокусировать облучение в зоне опухоли. В отличие от внешнего облучения, здесь радиация действует изнутри сосуда — максимально близко к опухоли.
Команда исследователей оценила, каким пациентам какой из двух методов может принести больше пользы. В анализ включили 213 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и опухолевым тромбом воротной вены, проходивших лечение в 2016–2023 годах в больнице Сеульского национального университета, Национальном онкологическом центре, больнице «Северанс» и медицинском центре Samsung в Сеуле.
Пациентов разделили на группу радиоэмболизации и группу комбинированной терапии атезолизумаб—бевацизумаб. Исследователи сравнили общую выживаемость, время без прогрессирования, частоту опухолевого ответа и безопасность. Поскольку степень заболевания и состояние функции печени у пациентов могли различаться, дополнительно применили статистическую корректировку, чтобы уменьшить влияние этих различий.
Пока процесс не дошёл до основного ствола, различия выражены
По результатам анализа медиана общей выживаемости в группе радиоэмболизации составила 27,5 месяца. В группе атезолизумаб—бевацизумаб — 8,6 месяца. Медиана — это значение, находящееся посередине, если упорядочить пациентов по длительности выживания. Её используют при оценке результатов лечения, чтобы снизить влияние случаев с очень длительной или, наоборот, очень короткой выживаемостью.
Однако эффект различался в зависимости от клинической ситуации. Преимущество радиоэмболизации было более заметным на стадии, когда опухоль ещё не распространилась до крупнейшего ствола воротной вены. В группе пациентов, у которых инвазия воротной вены ограничивалась мелкими ветвями или уровнем одной доли печени, риск смерти в группе радиоэмболизации составил примерно 36% от уровня группы атезолизумаб—бевацизумаб. Это означает: даже при поражении воротной вены, если процесс ещё не распространился на весь основной сосудистый ствол, радиоэмболизацию можно рассматривать как один из вариантов.
Напротив, у пациентов, у которых опухоль уже поражала главный ствол воротной вены, статистически выраженной разницы между двумя методами не выявили. Существенных различий между группами не было и по времени без прогрессирования, а также по частоте опухолевого ответа.
Поэтому эти данные нельзя трактовать как утверждение, что «радиоэмболизация всегда лучше комбинированной иммуноонкологической терапии».
Асцит и кровотечения из варикозных вен — тенденция к меньшей частоте
По безопасности также получены данные, заслуживающие внимания. Частота асцита, способного влиять на повседневную жизнь, составила 12,0% в группе радиоэмболизации и 20,5% в группе атезолизумаб—бевацизумаб. Кровотечения из варикозно расширенных вен — 1,7% и 8,0% соответственно.
При этом по ухудшению баллов по шкале Чайлд—Пью, используемой для оценки функции печени и прогноза, выраженной разницы между группами не было. Шкала Чайлд—Пью — показатель, применяемый у пациентов с циррозом или раком печени для оценки того, насколько сохранена функция печени.
Это исследование не было клиническим испытанием, в котором набирают новых пациентов и случайным образом распределяют методы лечения. Это работа, где результаты двух подходов сравнили ретроспективно — по медицинским записям уже пролеченных пациентов. Хотя исследователи применили статистическую корректировку, чтобы уменьшить различия в исходном состоянии пациентов, остаётся вероятность, что состояние на момент выбора терапии могло повлиять на результаты.
Несмотря на эти ограничения, вывод для пациентов остаётся практичным: даже при раке печени, распространившемся на воротную вену, выбор лечения не сводится к одному-единственному решению. В зависимости от того, насколько далеко опухоль распространилась по воротной вене, насколько сохранена функция печени и как затем можно продолжить противоопухолевую терапию, последовательность лечения можно выстроить по-разному.
На приёме у врача пациент может задать три вопроса. Дошла ли опухоль до основного ствола воротной вены, позволяет ли текущее состояние функции печени перенести радиоэмболизацию, и можно ли после радиоэмболизации перейти к лекарственной терапии или другим видам противоопухолевого лечения.
Профессор Ким Юнчжун из отделения гастроэнтерологии больницы Сеульского национального университета отметил: «Гепатоцеллюлярная карцинома с опухолевым тромбом воротной вены часто трудно поддаётся лечению и нередко имеет неблагоприятный прогноз, однако это исследование подтвердило, что радиоэмболизация может быть полезной стратегией в зависимости от функции печени пациента и объёма инвазии воротной вены». Он добавил: «То, что радиоэмболизация позволяет относительно стабильно сохранять функцию печени и затем может быть связана с последующей противоопухолевой терапией, имеет важное значение для стратегии последовательного персонализированного лечения прогрессирующего рака печени».
Результаты исследования были впервые опубликованы онлайн 24 сентября 2025 года, а в январе 2026 года вышли в международном научном журнале 《Diagnostic and Interventional Imaging》.
