Quand un patient atteint d’un cancer du foie entend en consultation médicale que « le cancer a envahi la veine porte », le sentiment d’impasse est fréquent. Cela signifie que la maladie a progressé et que la prise en charge se complique.
La veine porte est un gros vaisseau sanguin qui achemine vers le foie le sang chargé de nutriments absorbés par l’intestin. On l’appelle aussi veine porte hépatique.
Mais l’atteinte de la veine porte ne réduit pas de la même manière les options thérapeutiques pour tous les patients. Une étude montre que la stratégie peut être réévaluée en fonction de l’étendue de la propagation dans la veine porte et du niveau de fonction hépatique restant.
L’équipe du professeur Kim Yoon-joon, du service de gastro-entérologie de l’hôpital universitaire national de Seoul (SNUH), a présenté, le 24, les résultats d’une étude comparant les performances de la radioembolisation et d’une immunothérapie anticancéreuse en association chez des patients atteints de carcinome hépatocellulaire avec thrombus tumoral de la veine porte.
Le thrombus tumoral portal désigne une situation où des cellules de cancer du foie pénètrent dans ce vaisseau et y prolifèrent en formant une masse. Dans ce cas, le flux sanguin vers le foie peut être obstrué ou diminué, et la fonction hépatique se dégrade plus facilement. Les cancers du foie accompagnés d’un thrombus tumoral portal sont souvent difficiles à traiter et de mauvais pronostic.
Une étude pour vérifier si les médicaments sont la seule réponse
Le traitement du cancer du foie varie selon l’étendue de la maladie et la fonction hépatique. Si la tumeur est petite et que la fonction du foie est bonne, on peut envisager une chirurgie, une transplantation hépatique ou une ablation par radiofréquence, qui visent à retirer ou détruire directement la tumeur.
Mais lorsque le cancer envahit de gros vaisseaux, la prise en charge devient bien plus complexe. Il est alors souvent classé comme cancer du foie avancé, difficile à traiter par la seule chirurgie, et les traitements médicamenteux — tels que les immunothérapies ou les thérapies ciblées — deviennent une option majeure.
Dans cette étude, l’immunothérapie combinée consistait à utiliser ensemble l’atézolizumab et le bévacizumab. L’atézolizumab aide les cellules immunitaires à attaquer le cancer, et le bévacizumab inhibe le processus par lequel la tumeur crée de nouveaux vaisseaux sanguins pour se développer.
Toutefois, chez des patients dont le cancer reste principalement dans le foie et dont l’atteinte de la veine porte est relativement limitée, la radioembolisation peut aussi constituer une option. La radioembolisation consiste à envoyer, via l’artère hépatique, de petites particules contenant une substance radioactive vers la tumeur. Comme le carcinome hépatocellulaire est principalement vascularisé par l’artère hépatique, l’injection de particules radioactives par cette voie permet de concentrer l’irradiation sur la zone tumorale. Contrairement à une irradiation externe, cette méthode fait agir le rayonnement depuis l’intérieur des vaisseaux, au plus près de la tumeur.
L’équipe a cherché à déterminer quels patients pouvaient tirer davantage bénéfice de l’une ou l’autre approche. L’analyse a porté sur 213 patients atteints de carcinome hépatocellulaire avec thrombus tumoral portal, traités entre 2016 et 2023 à l’hôpital universitaire national de Seoul (SNUH), au Centre national du cancer, à l’hôpital Severance et au Samsung Medical Center.
Les patients ont été répartis entre un groupe ayant reçu une radioembolisation et un groupe ayant reçu l’association atézolizumab-bévacizumab. L’équipe a comparé la survie globale, la durée sans progression, le taux de réponse tumorale et la sécurité. Comme la sévérité de la maladie et la fonction hépatique pouvaient varier d’un patient à l’autre, un ajustement statistique a également été appliqué pour réduire ces différences.
Avant l’atteinte du tronc principal de la veine porte, une différence nette
Selon l’analyse, la médiane de survie globale était de 27,5 mois dans le groupe radioembolisation. Elle était de 8,6 mois dans le groupe atézolizumab-bévacizumab. La médiane correspond à la valeur située au milieu lorsque l’on classe les patients par durée de survie. Elle est utilisée pour évaluer les résultats en limitant l’influence de quelques patients ayant vécu très longtemps ou, au contraire, très peu de temps.
La différence ne s’observait pas de façon identique chez tous les patients. L’avantage de la radioembolisation était plus marqué au stade précédant l’extension du cancer jusqu’au plus gros tronc de la veine porte. Dans le groupe de patients dont l’atteinte se limitait à de petites branches ou au niveau d’un seul lobe hépatique, le risque de décès dans le groupe radioembolisation représentait environ 36 % de celui observé dans le groupe atézolizumab-bévacizumab. Autrement dit, même si le cancer du foie a envahi la veine porte, il reste une marge pour envisager la radioembolisation tant que l’extension n’a pas encore gagné l’ensemble du gros tronc vasculaire.
À l’inverse, chez les patients dont le cancer avait envahi la veine porte principale, aucune différence statistiquement nette n’a été observée entre les deux traitements. Il n’y avait pas non plus de différence significative entre les deux groupes concernant la durée sans progression et le taux de réponse tumorale.
C’est pourquoi il ne faut pas interpréter ces résultats comme signifiant que « la radioembolisation est toujours meilleure que l’immunothérapie en association ».
Ascite et hémorragie variqueuse : une tendance à la baisse
Des résultats utiles ont également émergé sur la sécurité. Le taux d’ascite d’un niveau susceptible d’affecter la vie quotidienne était de 12,0 % dans le groupe radioembolisation, contre 20,5 % dans le groupe atézolizumab-bévacizumab. Les hémorragies de varices étaient respectivement de 1,7 % et 8,0 %.
En revanche, aucune différence nette n’a été observée entre les deux groupes concernant l’aggravation du score de Child-Pugh, utilisé pour évaluer l’état de la fonction hépatique et le pronostic. Le score de Child-Pugh est un indicateur employé pour estimer la fonction hépatique restante chez les patients atteints de cirrhose ou de cancer du foie.
Cette étude n’est pas un essai clinique randomisé recrutant de nouveaux patients et répartissant les traitements au hasard. Il s’agit d’une étude comparant les résultats de deux traitements en revenant sur les dossiers médicaux de patients déjà pris en charge. Même si l’équipe a procédé à des ajustements statistiques pour réduire les différences d’état initial, la possibilité demeure que la condition des patients au moment du choix thérapeutique ait influencé les résultats.
Malgré ces limites, le message adressé aux patients est clair : même lorsqu’un cancer du foie a envahi la veine porte, les options thérapeutiques ne se réduisent pas nécessairement à une seule. Selon jusqu’où le cancer s’est propagé dans la veine porte, le degré de préservation de la fonction hépatique et la manière d’enchaîner ensuite avec un traitement anticancéreux, l’ordre des traitements peut être planifié différemment.
En consultation, le patient peut poser trois questions. Mon cancer a-t-il envahi le gros tronc de la veine porte ? Ma fonction hépatique actuelle peut-elle supporter une radioembolisation ? Et après une radioembolisation, est-il possible d’enchaîner avec un traitement médicamenteux ou un autre traitement anticancéreux ?
Le professeur Kim Yoon-joon, du service de gastro-entérologie de l’hôpital universitaire national de Seoul (SNUH), a déclaré : « Le carcinome hépatocellulaire accompagné d’un thrombus tumoral portal est souvent difficile à traiter et de mauvais pronostic, mais cette étude a confirmé que, selon la fonction hépatique du patient et l’étendue de l’atteinte de la veine porte, la radioembolisation peut constituer une stratégie thérapeutique utile. » Il a ajouté : « Le fait que la radioembolisation permette de maintenir la fonction hépatique de manière relativement stable et de s’articuler ensuite avec un traitement anticancéreux confère une signification importante à une stratégie de traitement séquentiel personnalisé du cancer du foie avancé. »
Cette étude a été mise en ligne en avant-première le 24 septembre 2025, puis publiée en janvier 2026 dans la revue internationale 《Diagnostic and Interventional Imaging》.
