Трудно застёгивать пуговицы? «Шейная миелопатия» у пожилых, которую легко пропустить

• Шейная миелопатия, в отличие от состояний вроде шейной грыжи диска, при которых сдавливается корешок нерва с одной стороны, сопровождается компрессией самого спинного мозга и может приводить к ухудшению функции кисти и нарушениям ходьбы.
• Изменения в повседневных навыках — застёгивание пуговиц, открывание крышки бутылки, письмо, ходьба — становятся важным сигналом, который определяет момент начала лечения.

Жительница Пусана, женщина в возрасте около 70 лет, госпожа A, заметила, что с некоторых пор застёгивать пуговицы на рубашке стало заметно медленнее. Точно попасть в петлю всё время не получалось, а открыть крышку бутылки, повернув её, тоже стало труднее, чем раньше. В некоторые дни появлялось покалывание на кончиках пальцев.

В ближайшей клинике заподозрили «синдром запястного канала», в другом месте сказали, что это похоже на «шейную грыжу диска». В одной из больниц также упомянули возможность «оссификации задней продольной связки» (OPLL).

Проблема была не в кисти, а в шее — точнее, в «сдавлении спинного мозга»

Однако истинная причина была не в кисти, а в шейном отделе. Врач, специализирующийся на заболеваниях позвоночника, выполнил МРТ и КТ и сказал: «Позвоночный канал в шейном отделе сужен из‑за нескольких дегенеративных изменений». Спинной мозг (脊髓), проходящий внутри шейных позвонков, подвергался компрессии.

Это назвали «шейной миелопатией», возникшей на фоне сочетания протрузии диска, изменений суставов и связок, а также признаков частичной оссификации задней продольной связки. Состояние относится к категории «дегенеративной шейной миелопатии» (DCM, Degenerative Cervical Myelopathy), при которой спинной мозг сдавливается из‑за дегенеративных изменений. Объяснения про шейную грыжу диска и про оссификацию задней продольной связки не были полностью неверными.

Директор больницы «Пусан Кын Бёнвон» Чон Чон-чхоль (отделение нейрохирургии) пояснил: «Если при шейной грыже диска чаще сдавливается корешок нерва с одной стороны, что вызывает боль или онемение в руке, то при шейной миелопатии сдавливается сам спинной мозг — центральная нервная структура, связанная с головным мозгом». Это «не просто заболевание с болью в шее, а болезнь, которая может приводить к снижению функции кистей и нарушениям ходьбы, а в тяжёлых случаях — к утрате равновесия или даже к параличу конечностей».

Почему это постоянно выглядит как другая болезнь?

Сложность шейной миелопатии в том, что симптомы нередко начинаются расплывчато. Если боль в шее не выражена, и пациенту, и медицинским работникам на первичном приёме легко принять это за другое заболевание.

Особенно часто она «накладывается» на другие болезни, типичные для пожилого возраста. Если на первый план выходит онемение кисти — это легко принять за синдром запястного канала; если раньше появляется боль в руке — за шейную грыжу диска или заболевание плеча; если походка становится неустойчивой — за проблему поясницы или просто возрастные изменения.

Кроме того, из‑за низкой осведомлённости об этом заболевании диагноз нередко ставят поздно. В одном из недавних метаанализов отмечалось, что от появления первых симптомов до этапа диагностики или оценки для операции в среднем может пройти более года. Разброс между исследованиями есть, но из‑за медленного прогрессирования и неясных ранних проявлений заболевание обнаруживают поздно.

Чон Чон-чхоль сравнил это так: «Даже если внешне всё выглядит нормально, как при постоянном сгибании и разгибании провода внутри по одной ломаются медные жилы, так и спинной мозг может понемногу повреждаться». То есть скрытых пациентов может быть неожиданно много. У пожилых боль нередко не сильная, поэтому узнают ещё позже.

Важнее боли — «изменение функций»

Поэтому ключ к диагностике шейной миелопатии — смотреть не столько на «где и насколько болит», сколько на «что стало невозможно делать». Трудно застёгивать пуговицы, тяжело откручивать крышку бутылки, почерк стал более неровным, неловко пользоваться палочками для еды, при ходьбе тело пошатывается, страшно спускаться по лестнице и всё чаще случаются падения….

Если к этому добавляются неврологические признаки — усиление рефлексов, патологические рефлексы, снижение чувства равновесия, — диагностическая «ось» смещается в сторону проблемы позвоночника. Проверка рефлексов, оценка мышечной силы, анализ походки и равновесия также полезны для диагностики.

Однако решающими становятся КТ и МРТ, позволяющие «заглянуть» вглубь. На КТ оценивают костные изменения и наличие оссификации задней продольной связки, а на МРТ — диск, утолщение связок, компрессию спинного мозга и изменения сигнала внутри спинного мозга.

Наблюдать без операции или всё-таки оперировать?

Международные клинические рекомендации последовательно советуют операцию при умеренной (中等度) и тяжёлой (重症) дегенеративной миелопатии. Но при более лёгкой, «лёгкой» (輕症) форме остаётся пространство для выбора между хирургическим и консервативным лечением. Возможны тщательное динамическое наблюдение и системная реабилитация.

При этом нет разногласий в том, что важнее всего — не пропустить сигнал о снижении неврологических функций. Чон Чон-чхоль также отметил: «На ранней стадии, когда преобладают боль или нарушения чувствительности, медикаментозная терапия, ортезы и коррекция образа жизни могут дать приемлемое течение», но «если ухудшаются тонкие движения кисти или походка становится неустойчивой, нужно всерьёз рассматривать вопрос об операции».

Почему методы операции различаются у разных пациентов?

Даже если операция показана, она не всегда выполняется одинаково. В зависимости от того, где именно, на скольких уровнях и в каком направлении сдавливается спинной мозг, выбирают передний или задний доступ. Решение также зависит от данных визуализации — оссификации задней продольной связки, кифотической деформации, нестабильности, протяжённости компрессии.

Согласно современным рекомендациям, и передние, и задние операции могут давать клиническую пользу, но профили осложнений у них различаются. В итоге вопрос не менее важный, чем «операция или нет», — «какой способ декомпрессии (減壓) подходит именно под строение моей шеи». В последнее время всё чаще выполняют эндоскопические операции на позвоночнике, минимизируя разрез, уменьшая боль и снижая риск последствий за счёт более быстрой реабилитации.

〈Часто задаваемые вопросы (FAQ)>

Если шея почти не болит, это всё равно может быть шейная миелопатия?

Да. При шейной миелопатии нередко раньше выраженной боли в шее появляются функциональные изменения: неловкость движений кисти, трудности с застёгиванием пуговиц, изменения почерка, неустойчивость при ходьбе.

Как отличить синдром запястного канала от шейной миелопатии?

При синдроме запястного канала обычно на первый план выходят онемение кисти и нарушения чувствительности, тогда как при шейной миелопатии могут одновременно появляться неловкость обеих рук, выпадение предметов из рук, нарушения ходьбы и снижение чувства равновесия.

Что будет, если откладывать операцию при шейной миелопатии?

Поскольку заболевание прогрессирует из‑за постепенного сдавления спинного мозга, чем дольше тянуть, тем медленнее может быть восстановление. Если проблемы с функцией рук или ног выражены, важно не затягивать с решением об операции.

Комментарий=Чон Чон-чхоль, директор больницы «Пусан Кын Бёнвон» (нейрохирургия). Работал ассистент‑профессором по клиническим исследованиям в больнице «Северанс», клиническим профессором в больнице Университета Ыльджи, а также приглашённым профессором в больнице Нью‑Йоркского университета. Специализируется на заболеваниях позвоночника, в частности на шейной миелопатии, стенозе межпозвонкового отверстия шейного отдела и шейной патологии дисков.